是什么导致了这些具体因素对社会等级低的人影响更大呢？为什么不论是什么媒介在起作用，社会地位低的人暴露都要更多呢？两次是巧三次就是趋势了。即便我们可以用心脏、肺和肾脏疾病的具体致病来解释这些疾病的社会等级（下面我会解释，我并不认为我们能够

办到），我们仍然需要解释，为什么这些具体致Booth)也存在着社会等级，从而引发相应疾病的差异。

还有另外一种可能性。那就是除了这些具体病因的影响外，还有一些更广泛的因素和你的社会地位相关，并且这些因素能够解释这一系列的疾病。如果我们再次回到19世纪，布斯(Booth)是这样描述贫穷的：

在考虑贫困给贫穷的劳工带来的灾难时，总能看到极大的无助：这些可怜的工人在调节他们工作的时候感到束手无策，他们的工作强度不能与他们的工作意愿想匹配；制造商和经销商只能在竞争的框架中来工作；富人在不动用资源的情况下想要满足自己的需要也是不可能的。要缓解这些无助，更好地陈述这些问题是第一步。

我同意布斯的观点。贫穷和处于社会底层的一个重要特征就是无助，或者用我的语言来说，缺乏自我控制的环境。这都将使的人们处于疾病的风险中。每种具体的疾病都是由人们所接触的具体有毒“媒介”

所决定，这可能是结核杆菌，也可能是充斥着犯罪的社区，也有可能是人们处于慢性压力之下。媒介决定了个体所能患的具体疾病，社会条件则将决定他所遵循的健康等级。

个体和群体从上文的讨论中，可以看出一个重要的区别：即疾病个案和社会群体患病率的差异。个体差异和群体差异的原因可能是有所不同的。

选择十二月的任何一天。如果你要去波士顿的话，就会准备与去迈阿密沙滩不同的衣服。可以预料，波士顿会比迈阿密冷得多。然而这两个城市的平均差异却不能告诉你，为什么一个城市的两天会有多大的差别。迈阿密冬季的一天可能很温和，也有可能出现不合时宜得寒冷异常的天气；波士顿的冬天也可能反常得暖和或者不可思议得寒冷。我们可以研究迈阿密每天的温差，而永远不可能找出为何波士顿会如此寒冷的原因，除非我们能够换一个角度来看待这个问题。我们不能一开始就假想个体差异的原因与两个城市的差异一样。

在看待疾病的原因时也是这样。一个旧金山人得了心脏疾病而另一个没有得的原因，和旧金山心脏疾病的发病率比东京要高的原因是不同的。在临床医学领域，基本的出发点是个体差异，是个体的病患。公共卫生考虑的更多的是群体的健康。杰弗里·罗斯( Geoffrey Rose)，一个对疾病预防感兴趣的内科大夫，常常问自己的学生：为什么此人在此时得了此种疾病？诸如血清胆固醇等危险因素，都是可以预测个体疾病风险的。

杰弗里·罗斯患病的危险因素水平很低：他很瘦，体格匀称；他不抽烟，非常注意自己的饮食。他常常开玩笑说，如果有一天他醒来时发现自己死于心肌梗死，他将会无比震惊。罗斯意识到过度关注于个体风险误导了他自己。当然，这是事实，如果他和其他英国人比，毫无疑问，患心脏疾病的风险自然比多数人低。但是，还要注意到英国心脏疾病的发病率几乎是全世界最高的。因此，他可能是一个低风险的英国人，但是如果和日本人或者中国人相比，罗斯的风险就要高得多。即便是低风险的英国人，心脏疾病的风险都要比一个普通的中国人高。某个个体患病而另外一个没有的原因，可能和一组人患病率高于另外一组人的原因是不同的。

作为医生，或是有同情心的人，我们往往会专注于个体的病患。

这是可以理解的。但是如果我们仅仅是专注于个案的话，我们将会错过对全局的把握。比方说，看一下“意外”的例子。你很快就能了解我为什么会给“意外”加上一个引号。下面是我从地方报纸上摘录的～段内容：“一个退休女性因为把油门错当成刹车，把她的朋友撞到了墙上……她的朋友几天后死于多脏器损坏。”这是一个人间悲剧，这起事故不但撞死了受害者，还极大地伤害了肇事司机，她从此再也不开车了。事故发生后没几个月，她就痛苦地离开了人世。我搜集了一大堆这样的故事，～个比一个悲惨。

专注于个体案例会忽略了对全局的把握。每年“意外”的发生数是可以预测的（参见表1-1）。