新型农村合作医疗制度2003年开始在江苏省试点，2004年全面推开，2005年巩固发展，已取得了可喜成绩，受到政府、社会、农民群众的一致赞誉，实现了“三赢”。但新型农村合作医疗在实际工作中，新情况、新问题、新矛盾总是因各地不同的运行方法、不同的认识和管理水平而层出不穷。要使这项制度长期、有效地坚持下去，仍然需要我们不断地努力。

笔者就政府组织引导，以县为单位统筹管理，多方筹资，农民以户为单位自愿缴费参加，各级政府财政补助，以大病统筹为主兼顾门诊；在县域范围内实施农民看病“一卡通”，计算机管理，无审批程序，即诊即报，委托商业保险机构承办支付业务等方面出现的一些新矛盾、新问题进行分析，并提出相应对策。

关系1一卡通与农民择医自由度

所谓“自由择医”，就是参合农民持有效的合作医疗证件，可在县域范围内自主选择新型农村合作医疗定点医疗服务机构，为其提供医疗服务（也称“一卡通”），不受逐级转诊制度的约束和限制。这样做方便了农民的就医和医疗需求，提高了农民参保积极性，也防范了一些因盲目截留病员而引发的医疗纠纷和医疗事故。“以县为单位”的“一卡通”试点，收到很好的效果，但也引发了一些新的问题。

农民择医自由度大了，“一卡通”方便了群众，到哪里都能看病。而医疗单位则失去了对医疗费用控制的自主性和自律性。传统合作医疗是以乡镇为单位的管理模式，资金是自筹自用，超支自补自贴。因此，乡镇医疗机构有主动控制费用增长的意识，层层审批，级级把关，否则，入不敷出，就要承担亏本的责任，经济上就有损失。这对经济不富裕或比较困难的乡镇卫生院来讲是一个不小的负担。但群众就医自主权受到极大限制，故传统合作医疗无生命力。而新型农村合作医疗实行“一卡通”的试点，合作医疗基金是以县为单位统筹管理。定点医疗机构不承担超支责任，因此，在“经济效益”观的支配下，促使短期内门诊病人、住院病人费用都有较大幅度提高。这里有合理业务增长，如新型农村合作医疗刺激医疗消费，但也有过度服务和过度消费等问题。过度服务是指定点机构受利益驱动，过度提供与病人病情不相称的医疗服务，如滥检查、滥用药、滥收费等。过度消费是指参合农民盲目选择大医院进行门诊或住院，接受一些不需要、不合理的医疗消费服务。这样不仅导致农民自付费用有所提高，引起参合农民新的不满，影响次年农民自愿参保的积极性，而且基金使用也呈明显上升趋势，长期下去，势必带来基金使用风险。

面对这样的新矛盾、新问题，要强化对定点医疗机构的管理。一是积极探索单病种费用控制制度。二是进行“三合理”教育和检查，在“合理用药、合理检查、合理治疗”的教育、规范和检查中提高医疗机构的自律性。三是实行门诊收入和住院收入总量控制制度，根据物价、价格等消费指数，规定每年门诊费用和住院费用的增长幅度，住院费用和门诊费用增幅均控制在10%以下，以低于GDP的平均增幅为度。对严重失控，屡教屡犯的定点机构应严格检查，必要时取消其定点机构的资格。

关系2基金大量“结余”与参保农民享受不足

新型农村合作医疗不同于传统合作医疗的筹资渠道，始终强调政府的主导作用，所筹资金的大部分也来自各级政府，这是强制性的。而对农民则强调自愿的方式。基金筹集上有保障，在支出使用上，按照各地制定的《管理办法》实行。但在制定这个办法时，从不同的指导思想和利益出发，以及测算水平，造成报销比例上有很大差别，仅从住院报销上说，有“0”起报，有“300元”“500元”起报，各报销段比例亦有很大差别。在农民合理医疗消费上，有1万元报5000～6000元的，而有的报2500～3500元；有2万元报1万～12万元的，而有的报7000～8000元；有的报销封顶线控制在2万元，甚至更高，而有的仅报8000元，其余都自理。这样明显的差别，使基金出现大量结余的不合理现象，一般都在25%～35%，甚至更多。这样会产生几个后果，一是“基金结余”使农民的合法合理权益得不到保障，享受不到应得福利，农民不满意；二是基金大量结余，容易给地方领导错觉，以致误导，认为基金够用了，甚至用当年结余冲抵来年拨款的现象，减轻属地政府应承担的责任；三是基金大量结余，会给管理机构产生非分之想，想方设法将基金用于编造出来的什么“服务”上，偏离“保大病、防致贫”的方向，实质上是削弱基金的功能。更有甚者，公然将基金挪作他用，这将是不能容忍的错误。