从19世纪第一个十年以来，霍乱曾七次蔓延到世界大部分地区，在 其弥漫奔袭中被称为大流行病。在当前第七次大流行期间，世界上蔓延 的霍乱有两个主要类型，“经典生物型”和“El Tor生物型”，其毒性各有不同（即接触后感染的概率）。1991年1月，霍乱以El Tor生物型重新杀回拉丁美洲，上次南美大陆霍乱大流行发生在1895年。到1995年 底，即秘鲁爆发流行瘟疫5年后，拉丁美洲报告的病例超过130万，死亡 11,000人（Ackers等,1998）。霍乱成为该地区主要公共卫生威胁，被当 地视为瘟疫，也就是自成体系的流行病。由于致死迅速并极易传播，霍 乱所引发的恐惧是可以理解的，不仅是平民百姓，连国家政府和国际卫 生机构也闻之骇然。霍乱意味着死亡和社会混乱、潜在的出口衰落、萎 缩的旅行和旅游业以及稀有卫生资源的转移。

自1817年印度首次将霍乱确认为流行病以来，霍乱导致并象征着社 会动荡。疾病既代表着危险和风险意识，也意味着希望和生理故障。霍乱 也不例外。霍乱早在19世纪就威胁到大英帝国，因为该瘟疫跨过了当时 所有重要的殖民地边界，令它们岌岌可危（Bewell,1999）。霍乱展示了热 带的种种危险以及贫困和神秘。霍乱甚至暴露了帝国的弱点，因为英国的 商务活动和部队换防也在传播疾病。另一方面，霍乱也提供了唾手可得的 理论依据，让健康的殖民欧洲政权疏远“另类肮脏”的印度 （Prashad, 1994）。地方官员试图将“健康的”外国（殖民地） 居民区和“污秽肮脏的”“本土人”隔离开来，而不是积极改善基础设施以减少印度地方人口 中的霍乱和其他疾病的流行（Ibid）。

霍乱这种疾病意义非凡，充满了意味深长的隐喻，为人类学提供了丰 富的分析数据（参见Joralemon,1998;Briggs和Mantini-Briggs，2003）。 霍乱可以解释为“适应性很强的细菌、社会崩溃的症状，或针对穷人的阴 谋”（Goralemon,1998∶33）。把霍乱解读为隐喻和传染病突出了疾病所 表现的社会角色。如下面章节所示，霍乱可以被用来责备受害者、提供社       

                   

图5.2 霍乱威胁纽约市，《生活》（Life）杂志，1883。       

疾病的社会文化史     

接触传染源          流行病爆发          确认危机             干预     

生态脆弱性 个体和社会风险 医疗救助 康复或反复  

      

图5.3 疾病的社会文化史。     

      

会批评、重新确定身份或改变环境。

霍乱爆发也为我们提供机会来审视社会资源的开发和利用。当上一个 世纪的霍乱再度造访拉丁美洲时，它迅速地在都市贫穷社区和那些打上贫 穷烙印的人口中传播。霍乱冷酷地提示并反映了总体上资源分配的不均以 及现代社会的种种局限。19世纪霍乱流行时的情形也大体相当，如图5.2 所示。这幅1883年《生活》杂志的插图描绘了霍乱正在咄咄逼人地威胁着 纽约。代表卫生保健机构的百人队长在船坞上酣睡，昏昏然地面对从伦敦 跨洋而来并隐约浮现的幽灵。

我们可以认为，霍乱随着时间的推移通过群体而传播，而不是通过个 体。图5.3所显示的疾病社会文化史模型适用于整个社会。该图中的水平 时间线上的标志指的是人群中疾病进展的关键事件，而时间线下的隔断是 不同人群中疾病的不同阶段。我们可以将疾病的社会文化史模型应用于霍 乱病例。

该人口模型说明，我们应该考虑到不同环境如何影响疾病的感染性。 如果环境涉及的是消毒良好的供水系统和封闭运行的供水和下水管道，霍 乱介质会遭遇敌对条件，不可能传播。而另外的环境可能涉及老化的供水 系统，供水跑冒滴漏并且和下水道产生交叉污染，霍乱就可能迅速繁衍。 19世纪中叶霍乱之所以在美国南部频繁发生，就是因为开放式下水道在 街道上横流，而掩埋在地下的供水管则有大量裂缝。

接触病原体人群的疾病风险分布也呈非均衡状态:如果人们生活在清 洁环境里，即便个人卫生习惯不良的人也未必能罹患霍乱这种疾病 ;而拥有健康生活习惯的人在遭到污染的环境里依然会得病。笔者把该疾病的社 会文化史阶段称之为个体和社会风险。风险涉及个人，因为奏效的是种种  

      

个人动机。虽然人们受制于历史和环境，但有些人采取措施，通过氯化自 来水来减少患病风险，而有的人则不然。染病的人有的求医问药，有的讳 疾忌医，还有的无力为之听天由命。但风险也具有社会性，因为有些群体 遭到边缘化，置身于不卫生的环境，整体上他们传染霍乱的概率更大，而 且他们获得充分医疗保健的能力整体上更低。

疾病一旦超过已知和公认的发生率，该疾病即刻被冠之以流行病标 记。除非事态发展演变为危机，各级政府通常不动用稀缺资源来应对流行 病，而且并非所有流行病都得到危机这个标签。有些群体对社会举足轻 重，他们中间若爆发疫情就会得到及时关注和处理，例如，美国30年代 和40年代（20世纪）学龄儿童中出现了流行性小儿麻痹症。2001年美国 出现炭疽病袭击事件，在第一时间，收到污染信件的国会议员在处理信件 的邮政工作人员之前就得到相应的预防治疗并消除了污染。而对于忽略、 遗忘乃至边缘化的群体，疾病也许可以集聚经年累月才会被标定为危机。 这种事例发生在旧金山同性恋艾滋病患者之中，而且许多发展中国家贫困 人口中的结核病也面临同样情形（Farmer,1999）。我们在本章的后一部 分将会讨论，究竟谁该得到关注，因为这个问题对那些贫困并且面临霍乱 感染的拉丁美洲人而言，的确是息息相关的问题。

人类最终要对危机做出有组织的反应，采取实际干预措施以减少或消 灭危机起因。这些举措通常包括教育、治疗以及出台相关配套政策，比如， 拉丁美洲霍乱爆发后，干预措施涉及一系列教育活动，如氯化饮水、晾晒 洗涤物、以新的立法来控制摊贩食物制作工艺流程、维修污水和饮用水管 线等，旨在降低霍乱传播概率。

干预措施实施后，人们或因蒙受重大损失，一致谴责政府无能或责怪 老天无眼，或振作精神庆贺胜利。秘鲁的霍乱为卫生部长创造了一扇迅速 运转的旋转门，因为那里1991年爆发的瘟疫凶猛异常，人们一致谴责无 能的政府造成了生命的损失。在疫情温和的墨西哥，卫生部长将控制霍乱 作为长期管理的重点，这里的人口健康没有蒙难，所以部长得以在任期内 全身而退。

有的作者居然把瘟疫描绘成具有连续四幕的情节:第一幕是对疾病的

      

持续性揭示，第二幕是对解释性框架达成协议，第三幕是对危机的预感引 发了行动，第四幕是滑向尾声（Lindenbaum,2001∶367,援引自 Rosenberg,1992）。这是对一种新疾病做出反应时发生在上流社会的另一 种预想的方式。

在本章的剩余部分，笔者将通过三个问题来继续拉丁美洲霍乱爆发的 人类学调查: 首先，为什么拉丁美洲成为蒙受霍乱卷土重来的适宜环境？ 其次，在追寻霍乱的起因过程中采用了那些类型的解释，而这些解释导致 了什么样的干预举措和政府的何种反应？最后，在何种意义上说这次瘟疫 是一种社会表达？

（1）生态感受性阶段：霍乱为什么卷土重来？

有人认为，导致拉丁美洲霍乱爆发的瘟疫来自一艘货轮的舱底或压载 水柜，该船去过孟加拉国或中国的疫情城市。这一猜测有几分可能性，但 是把这种疾病标上来自东方的外国入侵者，显然是在借用经典脚本。不管 起源于何地，霍乱弧菌玷污了秘鲁海岸附近的浮游生物。弧菌在较温暖的 水域生长迅猛，而水温的升高大概归咎于全球性变暖或厄尔尼诺大洋暖流 （Epstein,1992）。此后，这种有机体传染了鱼、软体动物和甲壳类动物等 载体，由渔夫带回秘鲁和厄瓜多尔港口都市。与美国的情形有所不同，那 里的霍乱在过去几十年里周期性地侵袭墨西哥湾石油平台上的工人，但从 未染指大陆（至少在20世纪），但霍乱在拉丁美洲所遇到的日益恶化的公 共基础设施则有助于弧菌的生长。霍乱蔓延的这个阶段可以称为“生态感 受性”阶段。

人类群体所创造的环境或妨碍或有助于各种腹泻疾病和有机体的蔓 延。以迅速都市化为特征的环境，拥挤不堪、供水恶劣、卫生恶化，均有 可能导致大面积粪便污染，导致腹泻的细菌就会乘机蔓延，结果是病毒丛 生，原生动物病原体大量孳生（Levine和Levine,1994）。住房改善、拥 挤缓解、供水质量提高且卫生条件优化等，一般都是商业化食品生产和快 速运输系统发达的地区。在这些环境里，有可能发生与食品标准化和食品 集散相关的大规模腹泻流行病。莱文氏（levine和Levine,1994）把两者  

      

描绘为发展中国家生态和工业化世界生态。他们二位指出，虽然这些生态 环境有时可视同于国界，但在国家境内和国家之间均存在变数。发展中国 家所拥有的都市区域可以看到工业化世界的生态，而工业化国家内有些局 部环境具有发展中国家生态的特征。

在霍乱流行之初，大多数拉丁美洲国家所拥有的环境均属于高负载病 原体区域。90年代初期的秘鲁和厄瓜多尔的情况尤其危险，例如，美国 耗资550万的供水发展项目计划在秘鲁安装420个供水系统，到1985年 前只完成了10个，1983年以前开工了20个（USGAO,1983）。秘鲁公民 卷入了政府军和“光辉道路”游击队之间的恶战。有位分析员评论说，“导 致1991年初秘鲁霍乱流行的进程与削弱了社会生活保障系统的数十年通 货膨胀密切相关（Gall,1993∶11）。国家所遭受的恶性通货膨胀有一年曾 高达7650%，伴随其左右的是国民生产总值的持续跌落、国民平均收入的 减少、公共卫生开支减半、清洁饮用水量的下降以及城市边缘贫民窟社区 人口的增长（Gotuzzo等,1994）。

此前不久，秘鲁的北邻厄瓜多尔由于石油收入下降，正按照国际货币 基金组织强加推行的经济体制开始一系列结构调整。新的服务体系或者根 本不存在或者过于零星分散，现有的服务体系则腐朽衰落。由于缺乏拓展 或维护资金，许多拉丁美洲的城市下水管和输水管道设施破败不堪。该地 区的公共卫生监视和控制体系、区域医疗保健机构等基础设施和系统不是 濒临过载，就是运转失常。

（2）个人风险和社会风险阶段 ① 风险测量

虽然秘鲁首都利马（Lima）的人们生活在易受霍乱传染的环境里，一 旦居民接触病菌，城市生活的诸多方面既可能促进也可能阻碍霍乱的传 播。利马市中心是富裕区域，但迅速的都市化带来了大面积的所谓“新兴 城镇”的都市贫民窟，其出现常常是数百个家庭协作侵占土地的结果。岩 石和沙地区域到处都是用纸板和废弃木头搭建的陋室小棚，沙漠里迅速出 现了许多小社区。这些定居点最初没有管道输水，没有下水道系统，也没  

      

有电力输送。用电是从附近的输电线路窃取的，水是从油罐卡车那里购买 的。如果罐车带来的是污水，居民们也别无选择。

这些社区邻里对霍乱的抵御取决于制度和个体的能力：一方面，大量 贫困居民只能使用污染水源;另一方面，其中有些贫困居民将水煮沸或加 氯净化饮用水以减少传染风险，但流行病学家倾向于把“传输路径”的界 定限制于个体疾病“自然史”模型所提到的诸多因素。这些因素主要涉及 个体和行为因素，而非社会或政治因素。本书前面各章节所描述的更大范 畴的社会和政治致因就霍乱传播链而言，一般不被视为相关成分，表5.1 对此有归纳总结。

该表格呈现的是美国疾病控制预防中心的研究人员所描绘的霍乱传播 机制，该研究项目是在拉丁美洲瘟疫流行的最初几年进行的。这些传播机 制相当具体，而且通常都能受到干预措施的影响，这些卫生措施强调的是 行为健康。有个可能的例外，即饮用市政系统未经处理的水，说明所有机 制本质上是个体的，至少在理论上受制于个体控制。

但是，就在美国疾病控制预防中心研究人员出版该组比较数据前后， 一组拉丁美洲研究人员（Gotuzzo等,1994∶185）写道，“损坏严重的社 会经济体系导致了极端贫穷”，这是秘鲁霍乱爆发的三大致因之首（他们 提到的另外两个致因是秘鲁人O型血群体的比例以及诸如厄尔尼诺导致的 水温升高等环境因素）。霍乱的最大受害者是穷人，因为他们无法享受到 安全饮用水。虽然这一事实众所周知，可是美国研究人员对拉丁美洲的流 行霍乱调查，并没有将贫穷作为霍乱风险因素。拉丁美洲瘟疫爆发十年 后，一份美国疾病控制预防中心的霍乱情况通报说，霍乱危险群体包括发 展中国家的贫困人口，“霍乱疫情就是贫穷和缺乏基本卫生条件的标志” （美国疾病控制预防中心,2003），但是这种说法把贫困视为天经地义。贫 穷可以理所当然地作为标志，假定为不可改变的要素，但仍然作为措辞来 维护快捷短期的解决方案。把霍乱称之为贫穷的标志并不等同于把贫穷称 之为霍乱干预举措的一个目标。

疾病致因的假定总是聚集并限定了公众视野。就这一事例而言，把霍 乱致因看做一系列具体的个人行为将人们的关注点集中于对个体行为的干  

水介质    城市水源       +     +     +     地表水    +     +     +     +     手接触容器的水 + +    食品介质       街头小贩食品       +     + 街头小贩饮料   +     + 街头小贩冰块   +     + 剩米饭       +     +     + 水果/蔬菜  +     海鲜       烹饪       +     未烹饪       +     +           

传播机制 秘鲁 秘鲁 秘鲁 厄瓜多尔 萨尔瓦多 玻利维亚 巴西 危地马拉 （特鲁希略） （皮乌拉） （伊基托斯） （瓜亚基尔） （农村） （农村） （农村） （危地马拉城）  

资料来源：汤克斯（Tauxe）等，1995∶143。      

      

表5.1 1991年到1993年八次疫情调查所确定的拉丁美洲流行性霍乱传播机制       

预上，而不是人口群体层面。拉丁美洲在瘟疫高峰期前后所采取的公共卫 生干预措施针对的是美国疾病控制预防中心表5.1所列举的传输机制：这 些措施无一例外都具有教育宣传和个人属性，强调的是个人行为习惯的改 变，而不是社会层面的环境或经济变革。卫生部耗费其资源训练医生治疗 霍乱患者，而外国政府为训练和教育项目捐赠了物资（抗生素、静脉点滴 溶液和实验室用品）并提供技术协助。

笔者分别在1991年、1992年、1993年和1995年访问秘鲁，1992年 在厄瓜多尔居住六个月，协助当地科研工作者开发应用研究项目来探索霍 乱与腹泻疾病。霍乱流行期间我在基多（Quito）看到该市到处都有一幅 广告，说“霍乱时期洗手就是爱”，巧妙地借用了当时一部畅销小说的标 题。《霍乱时期的爱情》（lavar las manos es amor en los tiempos del c條era）这部小说是马尔克斯（Gabriel Garcia Marquez）于1985年发表的，正赶在瘟疫爆发前不久。政府选择这个宣传口号旨在强调，不仅社 会风险可以通过提供清洁供水和下水道维护予以降低，而且个人风险也能 通过洗手加以降低。不言而喻，政府资助的霍乱干预措施的目标是减少恐 惧、降低病例死亡率并化解政治风险。

什么样的数据和分析结果才可以将公众的关注从个人行为转到体制弊 端上来呢？厄瓜多尔流行病学专家组（如Breilh,1994）认为，霍乱显然 是贫困的结果，绝非个人风险行为招致的结果。他们利用在厄瓜多尔各个 城市收集的数据，创立了一组“退化索引”，发现该索引与城市层面的霍 乱发生率有正向关联。诸如此类的分析报告均把霍乱看做一系列社会文化 进程的结果，学者们除了研究这些进程本身以外，还研究导致人们接触传 染体的个人行为。他们因而把经济和政治视为流行病学的有机成分。这种 方法在美国分别被冠之以“卫生政治经济学”或“临界医学人类学”等标 签 （Baer等,1997;Farmer,1993），但在拉丁美洲则是社会医学强势学 派的一部分（Morgan,1998）。

检查人口群体层面疾病的社会文化起因是卫生政治经济学的组成部 分。社会学家和政治经济学家约翰·麦克金莱（John McKinlay）曾使用一个广为人知的隐喻来比喻疾病的临床方法和人口方法之间的区别  

表5.2 累计超过10,000例霍乱病例国家的累计病例死亡率（1991年1月1日至1995年7 月15日）

             

萨尔瓦多 0.45 秘鲁 0.71 巴西 1.07 厄瓜多尔 1.14 哥伦比亚 1.38 危地马拉 1.39 墨西哥 1.42 玻利维亚 1.98 尼加拉瓜 2.33    

      

资料来源：泛美卫生组织。     

      

（McKinlay,1974）。有一组卫生科学家站在河旁，这时河里开始漂流下溺 水的人来。医生们跳进水里把他们一一救上来，而公共卫生人员则起身跑 开。“您怎么能抛弃这些人？”医生大声呼叫说。公共卫生人员高声回答 说：“我去上游看看是谁把他们推进河里的。”就这个事例而言，布雷尔 （Breilh）和许多其他拉丁美洲流行病学家正是在要求社会关注上游的霍 乱起因，而不是（或者另外再）把人一个个拉出水面。② 病例死亡率的描述和数据使用

流行病学测量数据本身提供了种种范例，涉及霍乱的体制性优势和弱 点。当今时代，运输便捷快速，治疗霍乱的抗生素和补液疗法唾手可得， 如果病例死亡率（即CFR）高于1.0%的话，说明卫生医疗体系失职（1993 年全球霍乱控制特遣队）。病例死亡率高于1%时，说明人们在临床阶段抵 达诊所太晚，或者说明专业人员缺乏训练或处理霍乱的药品物资匮乏。在 拉丁美洲总病例超过10,000例的国家中（表5.2），根据1995年报告的病 例，官方宣布的病例死亡率最低的是萨尔瓦多的0.45%，最高的是尼加拉 瓜的2.33%。这种死亡统计既是政治举措，也是科学举措，因为病例死亡 率高也许就意味着付出的政治代价付诸东流，因此，正如下文所述，政府     

      

具有低估病例的动机。③委内瑞拉霍乱死亡率统计

有文件证明，在霍乱流行期间，委内瑞拉的霍乱死亡率统计备受政治 压力。美国人类学家查尔斯·布里格斯（Charles Briggs）和委内瑞拉医生克拉拉·曼提尼-布里格斯（Clara Mantini-Briggs）从1994年到1995年在委内瑞拉沿海地区调查霍乱达15个月之久。布里格斯在东委内瑞拉 的奥里诺科河三角洲地区从事实地调研长达近十年。1992年霍乱流行时 期，身为医生的曼提尼-布里格斯受聘于政府，指导一个农村本土卫生健 康项目。

布里格斯和曼提尼-布里格斯游历了整个三角洲地区，参观许多小型 社区和所有主要居住中心。他们请求社区领导详细提供1992年和1993年 之间具有霍乱症状的死亡病例。基于这些采访，在霍乱爆发期间，这个总 人口达40,000人的区域，估计大约死亡500人。多数受害者是政府所分 类的土著瓦劳人（Warao），但布里格斯指出，民族身份多有变化，远非 这个标签所能概括（Briggs和Mantini-Briggs,2003）。

霍乱袭击奥里诺科河三角洲时，大概是借助于被传染的软体动物，就 在这个政府长期忽略的区域猖獗肆虐起来。当地人已经饱受营养不良和高 婴儿死亡率之痛，医疗服务捉襟见肘，运输体系不堪重负。虽然霍乱一年 前就在秘鲁爆发了，但委内瑞拉政府并没有采取有效措施指导农村居民防 范霍乱，而且政府既没有分发药品，也没有安排疫情爆发后所需要的专业 人员（Briggs,1999）。

据布里格斯所言，一旦遭受流行瘟疫袭击，政府便向受灾地区派送很 多物资，但官员们也“回避对政府机关的责备，转而指责那些霍乱受害者” （1999∶6）。政府和大众传媒把霍乱描述为仅限于特定群体的本土种族问 题，很少谈论主流社会所发生的病例。诸如食物配制问题和不良卫生习惯 等个体行为，食品偏好和死亡宿命论等文化因素，均标记为瘟疫的起因。 政府和媒体均忽略了全国体制性的对本土地区的轻视、经济危机和石油收 入锐减以及伴随着结构调整而来的贫困加剧。对政治威胁，政府采取短期 措施予以容忍，而不是在卫生政策和基础设施资源运作上推行长期 改革。     

瘟疫流行带来的冲击无所不在、旷日持久。最显而易见的是大量三角 洲移民迁居到附近区域，对瘟疫无能为力的传统土医势力大减，使用处方 药自己治疗的情况大为增加，瓦劳部落成员成为耻辱的标志。布里格斯的 这一发现，不仅基于对易染霍乱的“风险”人口的调查，也基于对抗击瘟 疫救死扶伤的公共卫生专业人员的了解。

在委内瑞拉，霍乱死亡病例统计具有鲜明的政治性，因为政府设法避 免遭到抨击和影响自身声誉，担心病例死亡率如果大大高于1.0%，就表 明医疗卫生体系出现严重问题。1992年，委内瑞拉向泛美卫生组织报告 的官方霍乱病例总数为2842人，死亡68人（病例死亡率2.4%）。但布里 格斯报告说，1993年1月该地区流行病学家和地区卫生办公室统计的三角 洲病例为1701，死亡49（病例死亡率2.8%），然后又将1992年到1993年 的统计数削减为823例和12人死亡（病例死亡率1.5%）。面对来自全国 的压力，当地那位流行病学家只统计部分病例以减少总量，“他被告知仅 统计实验室检验所确认的病例——尽管在瘟疫流行之初根本没有什么实验 室（具有处理霍乱采样的装备），而且为患者提供救助的农村诊所大多缺 乏采样玻璃试管”（Briggs,1999∶20）。这一决定显然违反了国际指导准 则，因为该准则明确表述“一旦证实霍乱爆发（通过实验室化验），无须 检验所有病例或接触者的样本”（世界霍乱控制组织〔Global Task Force on Cholera Control,1993∶37〕）。④ 霍乱死亡率的含义

国家和地方政府霍乱病例死亡率统计数据之间的差异恰好印证了墨西 哥胡里奥·弗伦克（Julio Frenk）和其同事所说的“流行病学两极化”（Frenk等,1991）。世界大多数国家富裕和贫困公民之间的差距在加大， 穷国的富人区所具有的卫生健康状况类似于工业化国家，例如癌症和心血 管疾病的高发率，而穷人所罹患的寄生虫疾病和传染病则典型地类似于发 展中国家。

由于富裕和贫困地区之间的差距过于凸显，而且国家隐瞒地区统计的 重大差异，所以死亡率统计对国家政府而言尤其具有政治敏感性。委内瑞 拉出现的地方差异也见之于其他许多拉丁美洲国家。在厄瓜多尔和秘鲁，       

      

某些较为贫困省份的病例死亡率居然两倍于全国平均数。厄瓜多尔的钦博 腊索（Chimborazo）是个贫困高原省份，凯楚阿语使用者在当地土著人 中占有很高比例，还有该国南部贫困省份洛哈（Loja），这两个省份的病 例死亡率常常远远高于全国平均水平，在某些瘟疫爆发期间高达8%。持 续性高病例死亡率也出现在秘鲁，比如南部贫穷土著地区马里亚特吉 （Mari噒eghi），亚马孙地区贫穷的马拉尼翁（Mara杘n）省。高于全国平 均数的病例死亡率似乎旷日持久，即使全国平均病例死亡率相当低的时段 也如此,例如，1991年秘鲁卫生部流行病学监测办公室对不同地区病例死 亡做了比较研究。利马市病例死亡率是0.25%，沿海其他地区 0.65%，亚马孙盆地达3.72%，而安地斯居然为4.07%。三分之二的病例出现在市 区，但乡村的病例死亡率却大大高于市区（Gotuzzo等,1994∶188）。由 此可以论证，政府对城市以外地区提供的医疗卫生服务质量很差，尤其是 安地斯和亚马孙等贫困土著居民区域。全国平均死亡率测量数据与其说凸 显了地方差异，毋宁说掩盖了个中差异。

城市或省份层面的霍乱发生率具有持久变异性，要进行完整分析，需 要随着时间推移采集许多数据点，补充数量少的地区并确定高位病例死亡 率在什么时候才意味着疾病进入了新的低免疫区域。如果不以单纯平均病 例死亡率来评价全国状况，而是以表现地方差异数据取而代之，那么将出 现什么情况呢？病例死亡率区间也许就是这样一种测量方法，涵盖了每年 各州或各省从高到低的病例死亡率差异。省份病例死亡率差异参数大概更 有用，因为这样可以概述个别省份数值和平均值之间数据差量大小。也可 以比较各省份特定时段的表现情况，确认有多少省份病例死亡率一直高于 全国平均值，由此检验地方医疗卫生系统处理瘟疫的进展情况。研究人员 有可能更多地关注国内流行病两极化程度，以及这种两极化是否随着国家 应对瘟疫水平的提高而越来越小，某些地区是否依然长期得不到足够重 视。有趣的是，如果详细了解戈图索（Gotuzzo）等人（1994）的成果以 及其他研究人员对墨西哥32个州霍乱分布情况的调研结果（Barroto和 Martinez Piedra,2000），就可以把所有拉丁美洲国家划分成独特的生态 或资源区域，而不是政治区域，然后集成各国病例死亡率数据，不是根据    

国界罗列各地区，而是根据生态、海拔高度、资源、识字率或其他特点。 这样就更可能细致入微地展现霍乱的分布情况和应对程度。由于数据集成 度足够小，甚至可以观察地区范围内部的差异性（参见Oths,1998）。

（3）求医问药：医疗卫生机构和平民百姓如何应对霍乱瘟疫

霍乱使拉丁美洲人人自危，到处笼罩着恐惧气氛。除了触目惊心的死 亡率警报外，各国自然十分担心萎缩的旅游业和农产品出口的重大损失。 1993年的经济研究估计，霍乱给秘鲁造成的损失高达5亿美元。该估计数 的近一半（2.33亿美元）涉及那些死亡人口的未来收入，但是1991年仅 旅游业一项就估计损失了1.47亿美元，当年出口损失0.23亿美元，而卫 生医疗耗费了另外0.29亿美元用于治疗霍乱病例。据测算，1991年来自 外国对霍乱瘟疫的资助为0.11亿美元 （Petrera和Montoya,1993）。

尽管医疗卫生设施面临巨大挑战，该研究估计秘鲁1991年城市卫生 开支只增加了768,000美元。这时正值泛美卫生组织做出估计，拉丁美洲 每年花费40亿美元以上才能使饮用水和卫生设施标准达到可接受水平。 虽然有人认为这一估计高得离谱，但应该指出的是，1992年拉丁美洲各 国的军事开支为193亿美元，1993年高达219亿美元（SIPRI,2002）。1995 年仅厄瓜多尔和秘鲁就穷尽资源，各自耗费成千上万美元进行了一场边界 战争，虽然两家政府最终并没有发布总花费数据。

卫生医疗机构和专业人员如何应对流行瘟疫呢？霍乱在拉丁美洲属于 旧病复发，那些从未见到过病例而且未曾想象与之交手的公共卫生专业人 员闻之色变。当瘟疫爆发之始，医生们害怕传染，治疗霍乱患者时防范过 度，比如戴手套、口罩和穿隔离衣。瘟疫爆发初期，笔者有机会为厄瓜多 尔和秘鲁政府提供技术协助，由我协调从孟加拉国带来一个霍乱专家小 组，因为孟加拉大型国际医院，即腹泻疾病研究国际中心，每天接诊的霍 乱患者多达一千人以上。孟加拉国专家报告说，厄瓜多尔和秘鲁的临床医 务人员面对霍乱忧虑重重，所以他们举办了许多研讨会设法教育医务人员 并帮助他们树立信心。他们刚抵达时，由于不带口罩不穿隔离衣就治疗霍 乱患者，引起了不小的骚动。    

      

拯救生命是政府优先考虑的事，而治疗费用和质量则是次要的。上文 所提到的病例死亡率，或者说至少其国家层面的合计数表明，治疗得当是 能挽救生命的。然而多数医疗机构的霍乱病例管理则太差强人意：霍乱专 家众口一词，认为医院里成功救治的许多霍乱患者压根就不该入院治疗， 如本章开篇所说，霍乱患者中仅有大约10%的病情严重，需要静脉注射 液，而其他患者得到治疗后几小时后就可以出院，或者只需要口服补充体 液。厄瓜多尔的一项研究（Hermida等,1994）显示，接近一半住院治疗 的霍乱患者完全可以由流动医疗中心处理。超过三分之一的患者仅靠静脉 注射液予以补水，而其中真正需要此疗法的不到10%。厄瓜多尔的另一项 研究估计，医院样本中霍乱治疗费用大约超出了世界卫生组织标准45%， 而超出的原因大多是由于滞留医院过久、过度使用静脉溶液和抗生素以及 多余的实验室化验和体检（Creamer等,1999）。在厄瓜多尔和其他国家， 出院回家的患者带着口服补液盐，却认为自己接受了不当治疗。他们把口 服补液盐说成“不过是一包粉末来冲服罢了”。他们要求使用别人所得到 的更加名贵有效（即昂贵费时）的静脉注射溶液。

霍乱也创造出不合情理的利益，例如，某拉丁美洲国家的全国腹泻 疾病控制项目主任不无讥讽地对笔者谈到了“霍乱爆发福祉”。霍乱肆虐 高峰年代，他的项目以及卫生部其他相关活动得到了更多政治上的关注， 名声大振，拨款滚滚。治疗霍乱使床位爆满，启用了本来使用效率低下 的实验室，而这时恰好是因床位利用率不高而难以为预算自圆其说的时 机。有位秘鲁史学家报告说“瘟疫重新确立医院是医疗保健资源” （Cueto,1997∶198）。医院管理人员发现，虽然瘟疫带来了危险和死亡， 但也提供了机会。有位医院院长对笔者说，霍乱患者住院治疗得到了保 障，因为医院是安全福地。他说他愿意留下输液的患者过夜治疗，而不是 将他们打发到空荡黑暗危险的夜晚街道上。患者之所以寻求住院治疗是因 为有医院出院证明或类似的重症证明，缺勤才名正言顺。库托（Cueto） 指出，对秘鲁来说，“瘟疫有助于人们修正对医疗卫生服务的期望值。多 年来免费服务在大多数医院不复存在，但是这项权利随着霍乱重返现实， 于是人们要求这些医院提供无偿医疗服务”（Cueto,1997∶201）。由此以

来，预算程序、缺勤规定以及对疗效的迷信等一并构成了昂贵的住院治疗 和静脉输液治疗方法的激励机制，舍弃了廉价的门诊疗法和口服补液的治 疗方法。

（4）防御还是反责

在马尔克斯小说《霍乱时期的爱情》的结尾，费尔米纳·达萨 （Fermina Daza）和费洛伦蒂纳·阿里萨（Florentino Ariza）这对年长恋人，询问船长怎么才能继续他们浪漫的船上旅行，既没有货物，也没有 乘客，无须在任何口岸停泊。船长回答说：

他们要躲开这一切，惟一的办法就是船上出现霍乱病例。船就会 被隔离检疫，就会升起黄色旗帜，就会按紧急状态航行。船长撒马利亚 诺有好几次就是这样干的。此外，在航行历史上有许多次升起黄色瘟疫 旗子，或为了逃避征税，或避免不受欢迎的乘客上船，或逃避不合时宜 的检查。毕竟大家都知道霍乱时期尚未结束，尽管卫生部官员发布了一 些乐观统计数据（1988∶342-343）。

马尔克斯捕捉到疾病的隐喻力量，这一现象苏珊·桑塔格（Susan Sontag）在关于癌症（1978）和艾滋病（1988）专著中有精彩描述。人类 学家对政府和个人所玩弄的疾病隐喻颇感兴趣。笔者描述了委内瑞拉政府 对霍乱的反应是将平民划分为贫困病人和富有健康的公民。这类分析的另 一个范例探索了巴西政府的预防信息是如何把国家隐喻性地划分为霍乱侵 扰地区和非霍乱地区的，而且恰好对应了现有的贫穷和富裕地区（Nations 和Monte,1996）。贫民区居民抵抗政府霍乱控制运动，把这看做一种隐蔽 企图，旨在“把霍乱控制在贫民窟里，防止疾病传播到富裕社区”（同前∶ 1010）。纳什斯和蒙特（Nations and Monte）描述了这样一个场景：化验确认感染霍乱的一位母亲对这一结果做出的似乎并不恰当的反应，“我 们这里没有霍乱，没有！……这是有人杜撰！他们发明了霍乱!而且他们 发明的东西还会有很多! ……你说我是干什么的，卑微低贱流离失所的     

杂种狗吗？”当地卫生部门发起了预防活动，说是“抗击霍乱的战争”，而 居民对此的反应却是否认、愤怒、幽默和对疾病的嘲笑挖苦（同前∶1015）。 他们把政府抗击疾病的战争理解为针对他们的战争。疾病给他们打上了烙 印，不单是感染源，还是道德污染源。恰恰出于这些原因，他们仇视政府 并拒绝参与预防活动。这个事例显然类似于边缘城镇人口对艾滋病或抗药 性流行结核病的反应。