第一章 小细节,大话题

四、帝国亡于铁钉——细节的放大效应(1)

细节决定成败Ⅱ 作者:汪中求


  西方流传的一首民谣《帝国亡于铁钉》对细节的放大效应作了形象的说明。这首民谣摘自《证券时报·财经周刊》总3369期第8版,贾晋京《细节决定成败,帝国亡于铁钉》一文。铁钉缺,马蹄裂;马蹄裂,战马蹶;战马蹶,骑士跌;骑士跌,军团削;军团削,战士折;战士折,帝国灭。马蹄铁上一个钉子的脱落和丢失,本是初始条件下的十分微小的事物,是一个细节。我们谁也不会误解为一个马蹄上的铁钉的脱落会使一个帝国灭亡,但我们可以认定,一些看上去微不足道的细节,其长期的、持续的、连锁的、未来的效应却事关一个帝国的存亡。

  春节期间读到一些有关陈寅恪的事。陈先生在清华大学做教授时,时任大学秘书和文学院院士的冯友兰总是恭敬地在陈先生身后陪着从教员休息室走出来,然后在陈先生的教室后面坐下来静静地听课。朱自清也经常去听陈寅恪的课。此掌故见江西省修水县政协文史资料委员会编的《义宁陈氏五杰》(未公开发行,刊号为内准字号)。国学研究院的吴宓教授更是风雨无阻、几乎是堂堂必到的听课者。在中山大学任教期间,陈先生已双目失明,但听他课的教授常常多于学生。从这些细节中,不难使我们产生放大效应的认同,认同陈寅恪作为“教授的教授”、“太老师”名不虚传。

  细节的放大效应有两种表现方式:一种是各种因素相互作用而导致结构性放大效应;一种是细节的累加而导致累积性放大效应。

  吉林市中百商厦的大火事件真实地说明了细节的结构性放大效应。2004年2月15日9时许,吉林市中百商厦伟业电器行的雇员于红新不慎将吸剩的烟头掉落在仓库地上,在并未确认烟头是否被踩灭的情况下就离开了仓库。烟头引燃仓库内的可燃物后,引发了火灾,造成54人死亡、70人受伤、直接经济损失400余万元的严重后果。

  火灾发生时,商厦保卫科副科长陈忠、科员曹明君违反规章制度,在值班期间擅自离开消防监控室,延误了报警时机,未能及时有效地通知并组织人员疏散,致使商厦内的部分顾客及浴池和舞厅内的部分人员未能及时逃生。

  商厦保卫科科员李爱民也没有尽其职责,未能及时发现并排除商厦内应急灯失灵等安全隐患。

  法院在对该案进行审判时确认了相关人员的罪行,其中事故主要责任者于红新依法被判处有期徒刑七年。事后于红新在接受记者采访时表示:“我后悔自己的防火意识太差,一个小烟头,竟惹了这么大的祸。” 是的,一开始就只是一个未被碾灭的烟头,在值班人员擅自离岗,应急灯失灵等各种细节因素的相互作用下,造成了生命死亡和财产损失的重大火灾事故。在此之前,有关部门就中百商厦的火灾隐患下达了《责令限期改正通知书》。如果商厦及时地落实整改方案,如果值班人员未擅自离岗、应急灯未失灵的话,这根烟头所造成的损失肯定会大大减少,甚至不会发生火灾。

  北京《京华时报》于2004年7月11日以“一个烟头酿成54人死亡、70人受伤的灾难吉林中百商厦火灾案宣判”为题对此事作了报道,并以“侥幸和疏忽才是‘第一个烟头’”为题,作了评论。评论说:于红新随手扔在地上蹍了两脚未踩灭的烟头,最终引燃了这场人间惨剧,其罪莫大焉。但人们头脑中安全意识的普遍缺失、无处不在的侥幸心理、日常行为的疏漏,才是对公众安全构成威胁的“第一个烟头”,更应引起全社会的高度警惕。“正是这‘第一个烟头’使于红新随意扔在地上的‘第二个烟头’燃起的火苗能肆无忌惮地蔓延。于红新何尝想将中百商厦这座大楼变为废墟,又何尝想使54个生灵瞬间消失,可是他却没有想到。”

  细节的累积性放大效应在企业管理和生活中也有很多。

  以前,中国国际航空公司的每架飞机最多配备过125%的航餐,以保证乘客的用餐需要,但经过实际调查后发现,尤其是国内短途飞行中,至少有5%的旅客是不吃饭的。因此,国航及时将每架飞机的配餐量调整为95%。据统计,飞机上每千克重量每小时的飞行耗油为00372加仑,减少机带食物则可因此节省大量燃油成本,这样,单节省下来的餐费及燃油费每年就高达6000万~7000万元。


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