图1-1也展示了我们前面的游行所涉及到的问题。收入和教育相关：高收入人群的教育水平比低收入人群高；收入对健康有影响，教育对健康也有影响；那么，收入和健康相关是因为高收入人群有更高的教育吗？从图1-1可以看到，其部分原因是，但不全是。对教育因素的_“调整”，检测了在控制教育对死亡的影响后，收入和死亡的关系。当教育因素的影响被控制以后，收入对死亡的影响显著降低了。这意味着，本研究确认了死亡的社会等级的存在，但是很难说这种等级与收入和教育之间的关系哪个更密切，甚或是其他的相关因素。“是否由收入、教育或其他因素所造成”的这个问题将是构成本书的重点。

我和同事们一直在研究富裕国家的不同人群存在的健康等级：英国、美国、加拿大、芬兰、日本、法国、瑞典、德国、意大利、比利时、澳大利亚和新西兰。非常值得注意的是，不论在哪里，我们都能发现显著的健康等级。每个国家都能绘出与图1-1类似的图。然而这么多年来，还没有多少人对这个数据中显而易见的现象给予过足够的重视。也许是他们太关注绝对的物质匮乏造成的缺乏清洁饮用水或缺乏充足的营养对健康的影响了。这种考虑可以理解，它把贫穷与富裕看成一个谱的两端，因此认识不到健康是一个社会等级的现象。

等级现象确实是一个问题。我现在也不甚明了，为什么人们倾向于用二元的观点看待这个世界：贫穷与非贫穷，剥夺与非剥夺。认识到等级问题，无论从社会、科学还是政治的角度，都改变了人们对这个问题的理解。

·从社会的角度看，健康的不平等不只是限定在贫穷与非贫穷，而是影响到我们大家，无论是贫穷、富裕，还是介于其间。地位综合症说的是你我，既非富裕，也非贫穷；说的是我们如何过生活，而这样的生活又是如何影响到我们的健康和寿命的。

·从科学的角度看，假定是穷人健康状况低下，而其他人都良好的话，那么我们的注意力将会集中到那些与贫困相关的，对健康有损的因素中去。绝对的贫困意味着水和卫生的缺乏、居所拥挤、缺乏医疗服务和其他生活必需品。地位综合症描述的不是这种绝对贫困。它是关于不平等，而不仅仅是最底层和最高层的差别。

这一科学命题考察的是，为什么中间等级的人们的健康水平要比最高层的差，而底层的人们的健康水平又要比中间的人差。

从政治的角度看，它改变了问题陈述的方式。政治家们很容易计算两极：你是圈内还是圈外，是这一边还是那一边的。他们可以把贫穷理解成离散的状态，但是没有人会欣赏这种区分方式。因此，更多的政治家更欣赏“不平等”这一概念的价值（假定人们都可以自由地创造财富）。如果更大的社会和经济不平等，即是说更森严的社会等级和更大的健康差异性相关，这将使得政治家们停顿下来。一个政策的执行，如经济政策，往往增加不平等，还可能会对健康产生不好的影响。健康等级观念的植入，可以潜在地改变人们对社会政策目标的理解。

科学问题的提出和执行，对政策问题的提出有着重要的意义。在我们考察科学证据的同时，政策含义会非常得明显。然而在搞清楚科学问题之前，我们却不应该过早地把它政治化。科学只是一个起点而已。

前面提到了，健康等级问题随处可见。当环境艰难，并威胁生命时，社会占优群体能更加容易适应；即便是生存环境满足了富足和权利时，健康等级依然存在。我将在这里展示两个极端对比的情形：南极作为艰苦的极端，而好莱坞作为富足的极端。

当我还在上学时，就被斯科特上校和他的南极探险经历深深吸引：

这是一个英雄的英国绅士未能完成南极探险的悲剧故事，他们在1911年被大风雪所困扰，躺在帐篷中，食物耗尽，没有希望，没有运气，离他们的食物补给地仅有17.7公里。其中最弱的奥茨上校，蹒跚着走出了帐篷，走入风雪中，留下一句意味深长的话：“我出去一下，就一小《会儿。”他的自我牺牲是为了给其他人留下食物。斯科特在他的日记中记载到：“我们都知道可怜的奥茨正在走向死亡，尽管我们都企图劝他留下，然而我们都知道这是一个勇敢的英国绅士的行为。”斯科特还写道，帐篷里所有的四个人都注定将会像一个英国绅士一样死去这段故事是怎么来描述地位综合症的呢？它清晰地描述了如果条件足够恶劣，每个人都会死去，而不论他属于社会的哪个阶层——即使邃《个人是爱德华七世时代的英国绅士。这里有一个特例。在斯科特和他队友的最后挣扎中，有第五个人，希曼·伊凡斯。他处在比“绅士”低的阶层，一个可怜的皇家海军的文官。他在帐篷里的这出戏中没有坚持《到最终一幕，因为他很快就精神失常了。为什么这五个人中最强壮的个却最先屈服了呢？正如斯科特日记中记载的那样：“我们都认为伊斯快要精神失常了。”他的伙伴发现他在雪中，眼露凶光。这些“士”做了所有他们能做的。他们把他拽到另外一个帐篷中，他最终死

了这里。斯科特和他剩下的三个伙伴继续斗争下去。

斯科特和他队友的故事展示了三个我将要在这里陈述的话题。第一，不论是在南极挣扎，在巴黎的波西米亚顶楼生活，还是应付曼哈顿拥挤的人群，在社会等级中的位置对生或死都尤为重要。像伊凡斯这样的低等级的人先死，绝非偶然，就正如在普契尼的歌剧中咪咪先死一样。这与其他数据引导我们预测的结果是一样的。

第二，斯科特的诊断是正确的——他说伊凡斯是从脑部开始崩溃的。我将在后文中论述，大脑是产生健康社会等级的重要器官。斯科特本应是第一个到达南极的，然而他却成了第二个——被一个挪威人罗尔德·亚孟森抢先了。伴着痛苦的失落，斯科特和他的同伴向回步行了1 287公里，用这种方法摧残了身体，也摧残了精神。这些探险家们付出了巨大的努力，却没有得到合适的回报。付出和回报的不平衡造成心理上的巨大打击，也因此严重危害身体健康。作为胜利者，他们也许会有更多的机会生还。我的解释是，伊凡斯对他自己的命运缺乏掌控。正是这种缺乏控制，使得他在严酷的环境中显得更加脆弱。这次远征是斯科特的，而不是伊凡斯的，从这种意义上讲，斯科特是能决定谁在什么时候做什么的人——当然是在环境允许的情况下。我不敢说在伊凡斯的案例中是他的自我控制低，而不是那些诸如丢失手套这样的琐事致使他丧命的，但是我将会向你展示一些证据，即社会地位低的人对他们的生活控制能力弱，因此更容易被社会排斥。而这两个因素是地位综合症的重要方面，对他们的不健康起到了重要的作用。