随着流行病学家和公共卫生研究人员更多地参与社区干预，他们所面 临的挑战也延伸到所习惯的学科界限以外。流行病学家承认自己需要拓展 业务知识，例如，美国流行病学学院1998年年会的主题是“不同人口群 体中的流行病学和公共干预”。虽然人类学家表面上非常了解社区和群落 的多样性，却很少在设计大型社区健康干预中扮演主角。

公共干预至少为人类学家提供了两个不同机会：经纪人（不同文化之 间的斡旋人）和设计师角色。人口群体如何形成，如何协调种族和其他群 体的关系的人类学知识，使他们成为干预设计者和地方社区之间的经纪    

人。这个角色他们至少扮演了40年，始于本书第二章所描述的约翰斯· 霍普金斯医学地理项目和保罗专著（1955）中发表的某些研究成果。但文 化经纪人角色对局外人而言越来越成问题，因为任何人声称能斡旋于两个 不同的社会团体之间，都面临着人们所担心的代表性和控制性问题。文化 经纪人角色也假设“文化”是问题的核心，而核心问题也许成了基于地点 的风险，例如环境污染或政策环境（比如，银行贷款政策或托儿福利救济 政策等），后者使某些群体处于体制上的劣势地位。

设计师角色有可能使人类学家在干预项目中施展更大影响力。实际上， 美国人类学家开发了许多城镇街区或农村乡寨层面上的“文化适宜性”干 预模型（Nastasi和Berg,1999）。但是，鲜有例外的是，人类学家并没有积 极参与，或经常参与大规模干预的设计和评估。许多对人口群体层面公共 卫生挑战做出反应的人，对健康问题的政治和经济要素怀有浓厚兴趣（比 如1999年霍尔〔Hall〕等人关于西北印第安部落的吸烟政策的论述；1997 年尼特尔〔Nichter〕等人，2000年恩斯特〔Ernster〕等人关于妇女吸烟的 论述；2001年辛格〔Singer〕关于注射器交换项目的论述；司特宾斯 〔Stebbins〕1997年关于西维吉尼亚立法控制吸烟的论述等）。这是因为人 口群体层面的干预要求其理论取向考虑到大规模结构变化。以政治经济为 取向的医学人类学家更有资格发现机会并研究创造这种变化的战略。

许多人类学家对上级地方机关、宗教和商务机构造成的计划性变动的 危险性持有强硬的看法。他们的经验使他们倾向于怀疑没有地方社区广泛 参与的自上而下的举措，但迄今为止大多数卫生干预都是自上而下的：这 些举措出自专家之手，他们掌握了大量威胁健康的特殊行为数据资料。这 些举措由官僚和科学家强行实施，他们认为健康是人人最优先考虑的事 情，而且所有的人大体上都以同一个方式界定健康问题。

流行病学家领悟到，社区干预必须适应当地条件。无独有偶，人类学 家也主张，有计划地改变社区也应该始于广泛的社区咨询，变化要来自当 地所界定的需要，随着时间的流逝要不断地根据当地的喜好加以调整（如 Nastasi和Berg,1999）。这些要求与某些社区健康干预相冲突，因为后者 事先指定预期达到的健康目标，有待改变的行为习惯以及启动这些变化所       

需要的信息。随着卫生干预规模的扩大，人类学家将有更多机会参与到他 们所倡导的各种协商过程中。本书以下部分描述的是人类学家在巴西和孟 加拉国的研究成果，他们使专业卫生健康宗旨吻合了总体人口的现有氛围 和做法。

（1）设计巴西的干预措施

东北部是巴西最恶劣的区域之一，腹泻疾病是那里五岁以下儿童最重 要的死亡原因。口服补液是治疗腹泻性失水的最有效疗法，制作方法是混 合葡萄糖、氯化钠、小苏打和钾氯化物。箔包口服补液是世界卫生组织推 荐使用的方剂，几乎受到所有医生的偏爱：既容易分发也便于存放，提供 了溶液里的多种关键成分并调控其比率。另一方面，这种包装并非唾手可 得，一般由专业人士控制，而不是掌握在母亲手中。盐、糖和水的混合溶 液可在家里很容易地配制，价格也低廉，非常接近口服补液 小包形式，完全可以鼓励母亲们给患儿补充额外的口服液。

巴西人类学家认为，口服补液应作为简便易行的家庭疗法，而不是由 医院支配的属于医疗控制的干预措施（Nations等,1988）。他们还考虑如 何以更简单和更富有文化时尚感的方式引进推广口服补充液。东北地区每 2000名患者才有一位医生，但是每150名患者却拥有一位传统土医生，所 以人类学家培训当地的土医生按照指定的比例配制好盐糖水，加入早已提 供给腹泻病人的药茶中。药茶中包含的草药（一般为黄春菊和薄荷）并不 妨碍身体对液体的吸收，只是对人们所习以为常的做法稍加修正，土医生 就能把人们熟悉的治疗方法与国际标准接轨。

（2）设计孟加拉国的家庭干预

上世纪80年代，孟加拉国际腹泻疾病研究中心的实地考察工作者在 寻找适当方式将当地村妇配制糖盐溶液的糖盐比例规范化。他们获悉各个 村庄都有大量大小不一的容器，很难找到测量水量的标准容器，他们迁就 地方条件，请村妇们带着自己的金属水盆来参加小组会议。然后，他们备 好了标准水瓶装水，依次将水倾倒进每个妇女带来的容器里，再用钉子在       

其容器内标记上吃水线刻度，由此创立了标准量具，从而以简单的方式解 决了令人烦恼的问题。

（3）干预和权威性

与个人取得联络有多种途径，有些手段则利用了社会影响的力量。当 风险具有家族性或地方性时，就成为家庭或全体人口所应对的问题，例 如，提高饮水卫生的干预措施，开始可以广泛宣传饮用烧开的水，具体的 信息是水煮沸多久才能达到饮用标准。这些宣传信息主要针对家庭主管， 几乎清一色地都是妇女。其他干预活动的工作对象是整个村庄、街区、城 镇或城市。“作为社区成员，生活在这里就应该如此，”宣传中这样说，“我 们就这样生活，如果您住在这里，您也应该入乡随俗。”干预也可以采取 政治活动形式，敦促支持者伸张自己的权利，如清洁饮水、优质医疗卫生 服务或充足的食物。

健康卫生活动通常仰仗专家的权威性来敦促平民百姓改变医疗利用方 法。其他公共卫生活动则敦促大众戒烟、使用安全套、节制饮酒、佩带安 全带、刷牙或把肉食烹饪熟透。当干预设计者提出各种各样的行为要求 时，所赖以支撑的是各种权威资源。他们利用科学的权威性——科学研究 “表明”，如果一再实施X，则增加Y的风险。他们利用政府的权威性，敦 促公民顺从权威，因为政策X比政策Y更有效并且更廉价。另外他们利 用医学权威，比如医生认为做法Z更有利于健康。

本章以下部分涉及的是干预设计师推荐的健康实践所依赖的另一个权威 来源：它描述的是社会文化对“标准”研究设计的影响，即随机对照试验。