2 心理治疗与人文社会科学

2.1 心理治疗的学科属性

从应用的领域而言，心理治疗既是心理学之下临床心理学的分支，又是精神卫生服务的有机组成部分，与精神病学密切相关。所以，与心理治疗有关的学科属性问题，其实与精神病学及精神卫生的学科属性问题高度重合。

2.1.1 软科学与硬科学之间的心理治疗

心理治疗是一个处于心理学与医学之间的交叉领域，具有多重的学科属性。从科学史角度看，心理学和医学都来自古希腊时期的哲学源头，其中，医学从中较早独立出来，成为自然科学的领域；而心理学在很长时间里从属于哲学，直至1879年冯特开创的科学心理学诞生将其剥离。

不过，由哲学心理学向科学心理学的发展并不是一个非此即彼的过程，也不是一厢情愿。由于人性研究的复杂性，心理学谋求成为独立的实证科学的目标，并非已经全面实现；把心理学客观化的做法虽然已成主流，但仍有其局限性，也并不是心理学界普遍接受的做法，因为它放弃了对人的精神的探索，使心理学的一些分支变成了没有心理的心理学，甚至不再是心理学。

医学内部，笛卡尔的心身二元论在很长时间里主宰了对精神障碍的心理现象和机制的探索，其影响持续至今；在当代以生物医学为主流的医学体系中，心理疾患还是被当成躯体（中枢神经系统）疾病的一个类别。即使到了现在的神经科学时代，心理治疗的学科地位依然处在边缘地带。

发生在心理学和医学的这些现象对心理治疗的处境和发展水平产生了重大的影响。国际上，总体上心理学学科地位已经比较明确、稳定、相对独立，各个分支各得其所。其中临床心理学势力强大，严格规范的教育、培训和执业执照制度使临床心理学工作人员有自己的职业身份，促进了心理治疗与心理咨询的发展。

在我国，心理学的学科定位较为混乱、不清晰。1949—1978年，心理学曾经无所归依，被当作体现资产阶级意识形态的“伪科学”遭压制、取缔。1978年以来，心理学作为一门学科得到恢复，但在不同的学术及管理分类系统中归属却不同——在教育部学科门类目录中属于“教育学”，是一个二级学科，其下仅有三个分支（三级学科）：基础心理学、发展与教育心理学、应用心理学，临床心理学属于应用心理学之下的四级学科，心理治疗与心理咨询的层级更低。在国家自然科学基金会的学科分类中，心理学属于“生命科学”；而在中国图书分类法里，心理学图书主要归于“哲学、宗教”类，另外还有其他多个类别收录心理学图书。在国家研究机构中，中科院下设了心理学研究所，中国社会科学院没有专门机构。

学科地位不确定，导致心理学人员职业地位不确定，心理治疗专业人员队伍发展不顺利。我国的职业分类里至今没有“心理学工作者”这样的职业类别。但由于社会上对于心理治疗有巨大需求，我国的医学教育和服务体系对心理治疗越来越重视，正在从医学心理学、临床心理学、精神医学角度促进其发展。作为职业化发展的第一步，我国自2002年以来已经在医疗卫生机构正式设置“心理治疗师”专业技术职称，将其归于“技师”系列中。总体上看，将心理治疗当作医疗服务中的“硬科学、硬技术”，对于行业生存、社会接纳有好处，但对其本身的发展、进步及有效利用未必有利。

本章的目的，就是对长期被忽略的心理学的人文、哲学传统进行简要的复习，对心理治疗所处的精神卫生领域的多学科背景、轮廓进行描绘，对其中的重点相关学科如伦理学、文化人类学、社会学进行关联性的介绍，以厘清心理治疗的学科特性和地位，以期对未来发展定向提供参考。

2.1.2 心理治疗在学术文化中的定位

卡根（Kagan，J.）把所有学术领域分为三大类，即自然科学、社会科学和人文学科，并认为它们从属于三种“文化”（Kagan，2009）。依据九个指标对“三种文化”进行的划分（见表2.1），比既往史诺（Snow，C.P.）的“自然科学+社会科学”的两分法，或是我国的“理科+文科”的分法更加细化，特别是将人文学科与社会科学又区分开来。

表2.1 对三种文化的九维度比较（Kagan，2009）

在这个分类中，心理学整体上被归于社会科学，与语言学、社会学、人类学、政治学、经济学并列。不过，心理学学科范围极广，如果拿各个分支来对号入座的话，有的可以归入自然科学，有的可以归入社会科学，而心理治疗其实更接近人文，即与哲学、文学、历史靠近。按照这个分类，精神医学也与心理学的情况类似，虽然在很大程度上偏向生物科学，但有些方面却延展到了社会科学和人文学科。心理治疗处于心理学与医学最具实质性意义的交叉点上，是最典型的“软硬兼具”的枢纽领域，而不应该是边缘地带。在这里，医学与心理学共用精神病理学的现象学方法论，共同进行临床诊断与干预，医学背景的和心理学背景的专业人员也高度共享人文学科的学术文化。

2.2 心理治疗与哲学

哲学的本义是“爱智慧”，其最初的功用是应对人类生活的困境。古希腊、罗马时期的哲学是一种处理人类生命中问题的方法，其本身具有疗愈心灵的属性。

中世纪，哲学主要针对宗教及人生进行思辨，用来发展生活伦理。文艺复兴之后，特别是康德之后，哲学成了纯粹思辨之学，逐渐远离了大众，偏离了与鲜活的生活世界的实际关联。19世纪中叶之后，心理学和哲学逐渐分离，哲学似乎已和现实的生活世界渐行渐远，失去了原有的关注人们日常生活的热情和“治疗”的属性。少数哲学家如尼采和维特根斯坦，关注哲学的“治疗”功能，但他们的哲学治疗思想都是针对宏大的关乎人类的文化疾病、时代疾病作出的理论探索，这种形而上的“治疗”没有也无法发展成为具体的操作模式，更遑论对个体日常生活困境的关注。

进入20世纪之后，各学科持续分化发展，哲学在专门化的趋势中，产生了许多以研究对象命名的哲学分支，也逐渐恢复了对现实生活的重视。其中哲学心理咨询（philosophical counseling）就尝试对哲学的理念与方法进行可操作性的改造，把哲学知识应用于心理健康服务的实践。1981年阿亨巴赫（Gerd Achenbach）以哲学实践的名义开展咨询活动，开启了哲学以咨询的形式回归它作为灵魂疗法的古老传统（McGinn，1997）。

现代语境下的心理治疗作为专业的学科门类，其与哲学的关系复杂而紧密，既有本体论层面的关于人性的假设和借鉴，也有来自方法论层面的研究和实践指导。

通常而言，心理治疗所处理的内容（事实），属于科学技术的层面；而其形式（概念、观念），以及内容、事实在其中得以被理解和解读的一般性的观念框架，属于哲学问题。心理治疗工作随时都涉及的哲学问题有以下三类（Fuiford，Thornton，和Graham，2008）：

1.世界观、人生观、价值观。心理治疗师不仅要了解服务对象的“三观”，也要对自己的价值立场有清晰的自觉。

2.哲学中的一些特殊分支，如：（1）伦理学及其四大原则——善行、不伤害、公平、自主；（2）认识论——关于专业知识的理论；（3）现象学——关于如何描述、理解心理体验的理论和方法；（4）法学及法医学——关于患者行为能力、责任的理论；（5）政治哲学——关于医疗机构及治疗师权力、权益、责任的理论；（6）思想史——专业理论发展历程及对当下的启示；（7）形而上的问题，如心身关系。

3.概念分析：心理学家、哲学家威廉·詹姆斯（William James）说：“哲学就是一种固执地想把事情想清楚的努力。”心理学、精神医学中大量的概念没有取得共识，心理治疗不同流派之间“各吹各打、对牛弹琴、鸡跟鸭讲”的现象长期、普遍存在。一定程度上可以说，心理治疗的几大主干流派都是在“制造概念—互相攻讦—辩解及证明—争取共识—扩大共识”的哲学论战中存活、发展的。

本章重点论述精神病理学中的现象学及其对“有意义的心理联系”的强调。这是心理治疗的重要哲学基础，是反映心理治疗人文价值取向的核心认识论和方法论。

2.2.1 与心理研究有关的“方法论之争”

在19世纪末、20世纪初，与研究人类心理相关的心理学和精神病学经历了一场“方法论之争”。这个时期正是西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud）创建精神分析话语体系的时期，也是心理学开始走上实验研究道路的时期。当时的精神病学则正经历第一次生物医学暨神经科学的热潮，“脑神话”盛行，精神疾病被认为是脑病，弄清“why”（为什么）好像比弄清“what”（发生什么）、“how”（如何）重要。德国精神病学家、哲学家卡尔·雅斯培尔斯（Karl Jaspers）当时就反对这样的“生物学还原主义”（Stanghellini和Fuchs，2013）。

在如何看待精神障碍的本质这个问题上，人们对“客观”与“主观”“脑”与“心理”“疾病”（disease）与“病痛”（illness）、“因果关系”与“意义联结”“医学模式”与“道德模式”等矛盾论题争论不休，持续至今。这些论题既是精神病学、心理学领域里的基本哲学问题，也是很具体的技术问题，在国外学术界的争论已持续上百年。如果往近现代精神病学、心理学诞生之前的时代回溯，约2500年前希波克拉底、柏拉图时代的人们就已经对此开始认真、严肃的辩论了（见图2.1）。可以说，精神病学就这样一路走来，矛盾、斗争促进了发展。

图2.1 医学史上的矛盾论题

2.2.2 两种心理学——解释的心理学与理解的心理学对客观的心理学与主观的心理学

对于上述论争，卡尔·雅斯培尔斯的思想最为关键。他在1913年初次出版、后来不断再版的《普通精神病理学》（Jaspers，1923，1946，1965，1973）一书中提出，精神病理学需要两种心理学，一种是“解释的心理学”，一种是“理解的心理学”。

解释的心理学（explanatory psychology，亦译“说明的心理学”）相当于“客观的精神病理学”，关注的是精神和精神病理现象发生的机理和物质基础，解释因果关系。通过重复的经验，我们发现大量现象有规律地联系在一起，以此为基础来解释因果。而理解的心理学（understanding psychology）重点则在于精神世界内部的“有意义的心理联结”。临床医生、治疗师需要将自己沉入心理情境，从发生学上，通过共情（同理心）去理解，何以一个（心理）事件出自另一个事件。比如，研究动机“为了什么而产生”和“如何产生”，研究情绪与意志、认知与外显行为的关系。治疗师一方面作为客观的观察者，要判断患者有无“投入的理解”——也就是“共情”——方面的损害，另一方面，为了理解患者症状的意义，自己就要有共情的能力。

互相理解心理事件的意义联接是一种基本的人类活动。但只具备自然科学头脑的研究者并不喜欢这种“心理学解释”；他们发现的因果关系其实只是对外部因果关系的解释，没有进入心理的世界。

对心理治疗师来说，卡尔·雅斯培尔斯100多年前的话仍然极有价值：“如果没有进入到内容（象征、形式、想象、观念）的共情（同理心），如果没有看到表达、没有分享体验到的现象，我们就不可能有心理学的理解。所有这些有意义的客观和主观的体验构成了理解的实体，只有如它们存在的那样，理解才能发生；它们通过我们发生学的理解而进入到一种情境里来。在有意义的现象的心理学中，对一个个案运用直接感知的、可理解的联系，永不会导致演绎性的证明，而只可能提供可能性。心理学理解不可以被机械地当作一种概括、泛化的知识来使用，它是鲜活的、随时需要个人直觉的。正如布洛伊勒（Bleuler）所说的，‘解释只是原则上的科学，它的应用永远是艺术’。”（Jaspers，1963）

艺术性地应用心理学的理解是各种心理治疗流派的任务，而不论其是否声称自己有科学性还是偏爱人文。心理治疗主要在理解的心理学领域里进行，需要理解心理事件的意义，并通过人际互动，为对方寻找、固化、重新赋予或扩展意义，甚至构建、创造新的意义。这与解释的心理学不同，也与生物医学的方法不同。虽然生物医学非常重要、伟大，但只强调精神活动物质基础的生物医学模式对精神科医生、心理治疗师是有害的，因为药物等躯体治疗能消除个体的躯体症状、精神症状，但却无法取代患者在病态之中与环境的互动，无法取代个体在正常状态下对于生命意义的追求。

精神病理学本来属于精神卫生专业人员“须知”的范围，但在我国现有教育培训中被简化为精神病学里的精神症状学，或是心理学专业学生的变态心理学课程，这些看似抽象实则很具体的哲学问题很少得到讨论。现在的两种偏向是，一些人认为只有自然科学才有价值，只有生物精神病学才是科学的，而另一些人则认为生物精神病学冷漠，只有动力性的或人本主义的心理学才会有人性关怀。

持前一种看法的精神科医生和心理学家认为，自然科学能解释和解决所有问题，心理问题的根源完全可以用分析—还原的方法加以探究和澄清。他们很大程度上放弃了理解心理学的方法，发展了不重视整体、不重视个体及其生命意义系统的临床思维模式，相信单纯躯体治疗就可以解决包括神经症在内的临床问题，轻视对病人千差万别的社会处境、文化背景进行深入的理解和个体化的处理。这种过分简单化的认识方法是降低精神卫生服务质量的原因之一。精神医学、心理健康服务在我国处于不受青睐、重视的境地，与部分专业人员在医学模式上作茧自缚，在服务范围上画地为牢，因而在服务方法上简单粗糙，有着密切关系（赵旭东，2011）。

后面一种观点的偏颇之处在于否定精神疾患的生物学因素，可能会因为缺乏自然科学的基础而成为“过于主观的主观心理学”。在西方，由于后现代主义哲学，特别是德里达（Derida）、萨斯（Szasz）的思想的影响，在这个方向上走得更加极端的思潮引发了“反精神病学运动”，全面否定精神病学的价值（Costa和McCrae，2005）。在中国，这种观点有三种可能的后果：（1）心理学专业人员可能对医学模式比较抵触，不喜欢与精神科医师合作；（2）心理学业余爱好者容易迷失在依靠常识、说教、民间疗病术，甚至神秘主义、超自然力来对人做心理影响的热情中；（3）自负的治疗师可能会自说自话，发明、推广一些既缺乏自然科学也缺乏哲学理论根基的理论和疗法。

为了心理治疗在中国的健康发展，上述两种偏颇都应避免。精神科医生和心理治疗师、咨询师、社会工作者，不仅要用实证的方法关注精神现象的物质基础和因果关系的解释，而且应该借鉴哲学、社会科学的方法，尤其是现象学、主观心理学的观点，以及合理而非片面地使用“后现代”理论，加深对于精神现象的意义以及精神过程内部因果关系的理解。

2.2.3 主干心理治疗流派对“有意义的心理联结”的理解

经典的精神分析、人本主义、系统思想，都是重视意义的心理治疗。甚至现代的认知行为治疗，都有了很强的对于理解意义的兴趣（赵旭东，2000）。

精神分析治疗师通过自由联想、释梦的方法，努力理解症状的象征性意义。不过，雅斯培尔斯曾批评早期的精神分析混淆了两种心理学——想要用自然科学去解释，却好像是用了理解的方法，以致其学说常常被一些人批为泛性论、生物学化，而被另一批人视为漫无边际、牵强附会的臆断，两头不讨好。不过，一百多年以来精神分析不断发展、适应，可以被视为在两种心理学之间的矛盾斗争中的成长。例如：通过依恋理论，精神分析现在与神经科学发生了结合；而前述“反精神病学运动”的部分倡导者其实是几位精神分析师，他们推崇后现代解构主义思想，虽然因推动那场矫枉过正的激进运动而备受争议，但在有些方面却“歪打正着”，促进了精神卫生领域的人权保护，也为打破精神科医生“话语霸权”、改善与其他精神卫生工作者之间不平等的关系作出了贡献，促进了心理治疗的发展。通过这些与科学和哲学的整合，精神分析在西方社会生活中得到广泛应用，大量概念成为西方精神病学、心身医学理论和实践中不言自明的术语、原则；通过它激发起来的学术探索、辩论过程，促进了其他流派的诞生、自我矫正与发展。

系统治疗，是当代的重视意义的治疗形式。只不过它所选择的靶子，已不再是以西方神话为基础的意义和象征系统，而是超越了具体内容的、认识论层面上的逻辑前提。治疗师先是像听故事的人那样，努力理解咨客、病人讲诉的充满麻烦、苦恼的“问题故事”，然后接着又像小说家那样，提出关于“例外情况”的问题，动员家庭成员一起“集体创作新故事”。这是在“发明现实”，而不是“发现现实”“验证现实”。通常，病人的故事下面都存在着狭隘、悲观的前提。这些前提引导出僵化、低效的适应策略和行为，进而塑造着他们的生活。也就是说，他们对现实的构想，变成了现实。这是所谓“构建主义”对于现实的相对主义观点。按此观点，心理治疗的目的，是给病人及其人际系统建构一套新故事，或者一套对于现实的解释，使他们能重新描述自己，并接着写主题、风格完全与以前不同的生活篇章。

在如何对待意义这一点上，早期行为治疗是持竭力排斥的态度，力图以此标明自己的纯粹科学性。但20世纪七八十年代以来，这种偏颇态度有了很大改变。行为治疗现在与认知治疗发生了自然而然的融合，也开始接纳理解的心理学和系统思想。

著名行为治疗家伊萨克·马克斯在其《对神经症的治疗与关怀》（Marks，1988）一书中，虽然对“理解的心理学”的概念有批评性看法，但还是从临床的角度对神经症症状的五种意义作了区别和讨论。他提醒治疗师注意：（1）症状对于病人本人有何牵连性意义？如由强迫症状而引起的联想、幻想和回忆等；（2）症状问题对于治疗师有何诊断意义？如症状主诉提示治疗师注意实际正在发生的心理活动，这些症状后面的活动有些是被病人知觉到的，有些是他们自己并不清楚了解的；（3）病人是否故意通过症状传达某种信息？症状行为是完全无意，完全有意，还是模棱两可？如挠头的动作是搔痒，还是对抗冒出来的害人冲动的仪式行为，抑或是妄想使然？（4）理解了病人的意义之后，治疗师的目标是什么？是继续以此为线索挖掘过去经历，还是以此引导其产生领悟，使之做到通过意志去控制不合意行为？或者不一定让他知其所以然，只是训练他自动化地形成条件反射？（5）治疗后形成的当前行为对未来的行为有什么意义？能否解脱痛苦？能否有效地适应环境？

从伊萨克·马克斯的论述可以看出，他作为强调客观性的行为主义者，实际并不反对理解的心理学，反对的只是漫无边际的联想与解析。他提倡，在讨论诸如象征、意义这些问题时，要仔细定义讨论的是特定时刻特定患者的哪些方面的意义。这样，就可以避免治疗师牵强附会，进入不切实际的虚玄境界。

2.2.4 看法决定心理治疗的做法：基于科学的艺术，基于理解的人道行动

体现生物—心理—社会医学模式的精神医学及心理健康事业，应该是一套以对全人类有普遍适用价值的生物医学知识为主干，融合有跨文化普适性的心理学和社会文化知识而形成的体系，用以说明精神卫生问题的一般规律，提出心身关系和人与环境关系的一般模型。但人们比较信任生物医学，因为对于精神活动的物质性基础，以及心理活动的基本形式比较容易取得共识；人们对心理学及心理治疗还不够信任，是因为大家对人格发展，对个体与社会文化环境之间的互动，包括对于行为的正常与否如何判断，对偏常行为应不应该及如何矫治等方面的观点差异较大，有时难以达成共识。

从前述心理治疗涉及的哲学问题看，哲学上的“看法”和心理治疗技术层面的“做法”大有关系。缺乏共识，对问题的看法和说法不同，自然会引出不同的干预方法。行为治疗师可能会设计暴露疗法或厌恶疗法，精神分析治疗师可能会帮助分析童年创伤。

但临床上可以看到，患者系统其实往往对治疗师的意向做出“投桃报李”式的相应反应，常呈现出治疗师在“透镜”下想要看到的东西。治疗师如果抱着精神病学、精神分析及行为主义流派的缺陷取向，那么透镜下可能就是满目疮痍。所以，理论取向不仅仅是治疗师自己的事，它在无意中可能“制造”出一批符合理论构想的病人来，理论因此而可能成为“自我应验的预言”。

从哲学认识论角度看，这些差异本身就是有意义的，正是心理学、精神医学的研究内容。但用现在流行的研究方法，处理受试之间、研究者之间的这些差异又很不容易。比如：难以做实验，难以进行定量分析；必须更多地使用描述、思辨甚或体验、隐喻的方法。这就使人对心理治疗这样一些难以形成共识的学术领域容易产生“不科学”的误解，因为人们往往把“科学的”研究方法理解为对象和结果可观察、可预见、可控制和可重复，而心理、精神科学领域里的许多问题，尤其是与文化、心理相关的现象却有着自身的一些特点，这就使一部分精神科医生和心理学家青睐前述的“见林不见树”的临床思维，倾向于将人笼统地看成完全同一、千人一面，而对于人群之间、个体之间的差异所具有的意义视而不见。

面对这种情况，系统治疗可以说是“站在巨人的肩膀上”，后来居上，整合了来自自然科学的系统思想、来自后现代主义的解构与建构、叙事等理念，将治疗关系的双方都纳入了观察、理解的范围，进一步利用了心理治疗能够“无中生有”的特性，做出了积极方向上的努力，推出很多堪称惊世骇俗却又如行云流水般潇洒飘逸的创新性治疗技术。基尼（Keeney，1983）在其著作《变的美学》中，从系统思想、控制论角度介绍了系统式心理干预的认识论，被控制论创始人之一海因茨·冯·福斯特（Heinz Von Forster）称赞为对“理解的理解”。从这本书可以看到，系统式干预体现了心理治疗“促进变化技术”后面的哲学的价值；它的兴起，是科学与人文结合的结晶。

通过复习与心理治疗相关哲学问题的文献，期望我国的心理治疗事业在以下几个方面取得进步：

（1）重拾哲学心理学中对现代有益的传统，使心理治疗成为有科学基础、哲学内涵、道德境界和伦理规范的人文实践。

（2）心理治疗的理论和技术，“既要见林，也要见树”；人文关怀既要体现在对社会、对人类利益的关注上，也要能够见诸具体个人的生活环境、治疗关系和生动丰富的内心体验之中，将普遍性与特殊性、群体与个体统一起来。

（3）对心理治疗学科属性的新认识能够带来对于这个专业领域的理解和支持，使其得到适合其特性的社会地位和学术定位，让来自心理学、医学两种背景的人员可以和谐合作。

2.3 心理治疗与文化

文化的概念十分广泛，综合多种多样的定义，文化是指人类适应和改造自然的过程中出现的，与自然存在和自然现象相对的人文性存在和现象，包括作为群体的人的活动方式，以及为这种活动所创造，并为这种活动方式所凭借的物质财富和精神产品，如一个群体的成员所共有的语言、传统、习惯和制度，有激励作用的思想、信仰、价值，以及它们在物质工具和制造物中的体现。

心理治疗学作为一套知识和技术体系，本身是文化的一个部分，它所研究的内容也当然包括文化在内。离开了文化这一概念，“心理”“心理障碍”或者“心理治疗”就无从谈起。

文化与心理治疗的关系，可以从心理治疗服务对象和心理治疗专业人员两种角度，探讨文化维度理论及文化对精神病理的影响效应，结合社会变迁现象，探讨心理治疗的干预层次，以利于发展具有文化适应性的心理治疗。

2.3.1 文化对专业人员的影响

2.3.1.1 文化维度与临床风格、治疗关系

霍夫斯泰德（Hofstede，1991）曾将文化比喻为人的“心理程序”（mental programming），即个人内在的思维、感情和潜在的行为模式，并指出这种意义层面上的文化“只能部分地决定人的行为举止”，并提出文化维度理论。这五个维度分别为：个人主义/集体主义、权力距离、回避非确定性、刚性/柔性倾向，以及短期/长远取向（汤新煌和关哲，2006）。将此分析应用于个人即咨询师，也可以看出他们的个人文化维度在不同程度上影响着心理治疗的效果。

在临床上文化可以影响治疗师所形成的不同个人风格。部分治疗师强调理性和逻辑思维，过于求实求真、具体化，排斥和压抑情感的作用；而部分治疗师则更强调抽象和情感逻辑，更加感性，求善求美。前者社会控制的角色较强，对物质性地解决精神科问题乐观，但对待具体的病患却是严肃的悲观主义，或冷漠的玩世不恭，不想把病人当作平等伙伴。后者个人影响欲较强，虽然知道非物质性的助人方式有局限性，常常出力不讨好，但还是盲目的乐观，或轻信利他主义。

在心理治疗中，治疗关系指医生与患者的人际互动联系，表现为有一定界限及限制的规范和行为（陈向一和刘铁榜，2001）。有学者提出：“医患关系始终表现为文化关系。”（周惠芳和张燕，2006）这在本质上是将医患两者当做是拥有不同文化的主体，而不同的文化主体在医患交往中都按照自身不同的文化习惯去表达，这是导致医患冲突的关键。

2.3.1.2 中国文化多样性的影响

中国是地域广阔、传统悠久的多民族国家，精神文化上有着丰富多彩的发展和成果。三大传统文化——佛家、儒家、道家分别经历过极其辉煌的时期以及现今被其他文化平分秋色的情况；进入近现代以来，中国打开国门之后，引进各种外来文化，其中包括学习、实践共产主义理论，发展到今天的中国特色社会主义市场经济。同时，医学也从传统的中医为尊，配合民间疗病术，到现今的西方医学占据主流。

不同地域、接受不同文化熏陶的心理治疗师将会产生不同的世界观、价值观，在心理治疗中，医生自身的视野、境界、格局以及对对错、好坏的看法，将影响他对患者说什么、做什么，对患者的情绪、心理产生严重影响。在治疗师过于局限于个人文化而不尊重病人时，有时候好心好意甚至可能造成“医源性损害”。例如，传统医学中对疗病者的权威十分强调，对于寻求不平等依赖关系的求助者是合适的，但对于强调平等、民主的人际关系，更重视理智解决问题，任务取向而非关系取向的咨客可能就是不合适的。

2.3.2 文化对患者的影响

2.3.2.1 文化对病理心理的影响

文化能够从生理、心理等多方面对患者产生影响。著名华裔文化精神医学家曾文星（Tseng，2001）从精神病理角度提出以下七种影响效应：

（1）病因效应（pathogenic effects）：某种文化因素对一种疾病的发生有着非常显著的病因学作用，比较直接地触发、导致了病理现象的发生。

（2）病理选择效应（pathoselective effects）：在发生应激反应时，文化因素可能会影响个体对心理防御机制、应对方式的选择性使用。

（3）病理塑型效应（pathoplastic effects）：个人所持有的思想、价值观，以及敬畏、信仰或惧怕的对象，严格遵从的规则等等文化因素，对所患疾病的内容和表现产生影响。

（4）病理修饰效应（pathoelaborating effects）：有些普遍存在于各种文化中的疾病，基本心理机制及表现形式大体相同。但在某种文化背景中，一种疾病会由于受到强调、关注而容易被诱发，内容、表现变得复杂化、“精致化”。

（5）病理促进效应（pathofacilitative effects）：有些社会文化因素，会对某些精神障碍、心身障碍的患病率的波动产生影响。

（6）病理判别效应（pathodiscriminating effects）：文化价值观直接影响人们对心理行为正常与否的判断标准。

（7）病理反应效应（pathoreactive effects）：许多疾病有较明确的器质性基础，文化因素发挥不了太直接的作用。但是，文化因素却决定了周围人对待患者的态度和行为。

对这七种方式的不同程度的偏好、应用，既可以反映在普遍性规律层面，大致区别出不同的文化群体的特点，同时又适用于识别、解释不同文化下具体患者个体的疾病行为。

例如，在我国广东省雷州半岛、海南岛等地曾有“缩阳症”（亦称“缩阴症”）流行。发作时有人表现出类似惊恐发作的症状，而这些症状在其他人身上引发“感应性”，以致可以多人相继出现相似症状。1984—1985年间黎立勋等曾对此进行现场调查（黎立勋、欧励华、丘岳等，1987），发现在当地人中长期存在一种说法，认为男性生殖器、女性乳房这样的器官如果缩入体内就会致人死亡。首个患者发病前，出现过相关迷信传言，同时易感素质的人（暗示性高、敏感、焦虑、神经质者）也出现感知过敏、情绪焦虑，当听到或看到旁人发病即受到暗示，担心到自己要发病，并对性器官乳房、阴茎等部位过分注意。从精神病理角度分析，上述案例即是病因效应的具体表现，发病与社会文化因素有密切关系，是一种心因性神经症性精神障碍。

其他几种效应在日常生活和临床工作中也非常常见。例如，“怕上火”或“畏寒症”的流行信念，以及“坐月子”习俗，有一些其他民族文化所没有的临床心理学后果，有时甚至形成有器质性改变的心身疾病；中国无神论传统悠久而强大，患者中宗教色彩的幻觉、妄想较少，患者的症状正好就反映了这种文化—社会—经济的大背景。另外，近30多年来中国人的精神障碍患病率增加明显，既有专业人员方面诊断标准、流行学研究方法变化的原因，也有人群中因文化变迁（如环境、生活及工作方式改变、人口学）方面原因而导致的实质性变化。与这些变化相应，中国人对待自己和别人的心理问题的看法、态度在不断改变，继而塑造新的帮助行为或回避、歧视的行为。

2.3.2.2 社会流动性产生的文化—亚文化适应压力

随着全球化的进展，社会流动越来越频繁。广泛、深刻的社会流动性包括物理空间意义上的人口流动和社会阶层的流动，而两种流动之间又有重叠。空间的流动主要有自愿或被迫迁居海外的移民、涌向大城市的国内移民及近年来大量增加的海外留学生等。与此相对应，文化应激（再）适应障碍也越来越突出。

文化休克（culture shock，又称为文化应激适应障碍，acculturative stress disorder）是由美国人类学家奥伯格（Oberg，1960）提出的，指当一个人失去熟悉的社会交流的符号和手段时产生的一种紧张、焦虑甚至恐惧的感觉。文化休克发生在奥伯格的跨文化心理适应四个阶段的第二个阶段，发生于所有处于较大幅度的空间及社会阶层流动过程中的个体，常见于出国与留学的人群。但在中国这样幅员辽阔的国家，跨省、市的迁居移民也同样会发生不适应甚至文化休克的现象。

社会阶层流动指子代与父母之间社会经济地位的差异。优于上一辈，为向上的社会流动，反之则为向下的社会流动。具体可以体现于岗位的升迁或降职、财富的增加或减少等等。这样一些社会改变与一些临床心理问题有关，尤其是与患者的家庭—婚姻背景有关。例如，在有些家庭，夫妻之间的婚配按照世俗标准不够“般配”，有可能出现所谓“穷小子或灰姑娘综合征”——这指的是一些出身贫寒或生长发育经历过逆境的聪明人，在奋斗过程中，或功成名就之后，常感身体不适，对身体健康缺乏信心，有神经质、疑病倾向、述情障碍，反复为躯体症状求医，但找不到医学上合理的因果关系解释。这个现象在我国城市地区的有所谓“医学无法解释的躯体症状”的人群中比较常见，但它并不是一个医学名词，而是与国际精神障碍诊断分类ICD-10里的“躯体形式障碍”或现在DSM-5里的“躯体症状障碍”及其下的“疾病焦虑”有关。

2.3.3 文化对临床治疗的意义

2.3.3.1 心理治疗的干预层次

劳伦斯·科迈尔（Kirmayer，2004）在其论文中谈到，针对心理疾患的心理干预发生在多个层面，可以从生物到社会的不同层面达到治愈的目的。

生物学的层面主要是按照中枢神经系统的结构来划分，有脑干—网状上行激活系统、边缘系统以及大脑皮质。

脑干司自主功能、唤醒、疼痛系统的调控，心理干预的调节、中介作用可以通过内源性疼痛控制机制、习惯化、条件化来实现；网状结构是控制大脑非特异性应答，比如觉醒或对刺激的反应的区域。这个层面的疗愈模式其实比较原始、简单，但并非不重要——通过触摸、按摩、减少感觉、控制环境、满足本能需要等方式可以改变整个大脑的觉醒状态，让个体对许多刺激降低或者提高敏感度。

而边缘系统是大脑中较为古老的区域，它要影响人的情绪、共情及依恋。这个层面的调节、中介作用主要是依恋、黏结、抚慰、社会支持，疗愈模式可以归结为关系（支持）性的心理治疗。一些非言语性的体验性、表达性艺术性治疗，包括一些自然疗法，在这一层面作用于唤起情感或者重新建立共情与依恋来达到治愈的目的。

大脑皮质，尤其是较晚进化而来的新皮质，主要负责复杂的自我意识、认知和言语功能，是目前主流的心理治疗模式，如认知行为疗法、领悟取向的疗法（如精神动力性的心理治疗、人本主义治疗、存在主义治疗等）作用的对象区域。这些治疗模式从引发和改变体验的概念模型入手，通过领悟、认知重建、隐喻性转换、分离等调节和中介机制取得疗效。不过，这类比较“高级”的机制并不只是发生于优势大脑半球，而是双侧大脑半球横向协同以及与“低级”区域之间上下关联的结果。许多实验性证据支持非优势半球可能在阐述意象中有着特殊的作用。非优势半球与海马有着更强的神经解剖学和功能的联系，尤其在情感意义的加工中。联想、冥想或者催眠可以作用于这一领域；作为一种心理治疗方法的“发泄”，则是发生于皮质网络与边缘系统之间的过程。

社会层面则包含从家庭、社区到整个社会几个层级的社会系统。家庭作为人类生活的最基本社会系统，其中或明或暗的规则对一个人的心理冲突造成的影响很大。解决此类心理冲突，需要的调节、中介作用旨在促进整个家庭结构的改变或者是互动规则的改变。家庭系统是通过家庭成员的交流沟通而形成和发展变化的，家庭成员之间互相影响。所以，心理疗愈的模式是家庭治疗、家庭仪式。家庭中哪怕只有一个成员因为心理治疗而发生了改变，都可以广泛地改变相互交流的模式。而在社会文化层面，参加一些宗教仪式，还原社会规则和与自然的关系，甚至扩大到与宇宙的关系也会有所帮助。

2.3.3.2 从传统疗病到心理治疗：按文化影响分类的三类心理治疗

全世界范围内的各种文化中，有史以来的疗病行为都可以被认为是发生在上述多个层面上，包括针对躯体疾病进行的很多治疗方法，以及看上去与健康或疾病现象关系不大的社会管理举措，其实都在各个层面发生或多或少的影响。而这些影响常常要结合患者及疗病者双方的文化背景才能够发生。

曾文星认为，视现代心理学理论和方法被使用以及与传统文化的结合、彰显程度，可以把心理治疗分为三大类：

（1）本土文化里的心理治疗：在本族群自己的传统文化中一直存在，不使用心理学概念、术语、理论的疗病术。很多民族的系统化医学体系，如中医，以及没有被系统化总结的比较原始的疗病术，对本文化群体的人有巨大的心理影响。但大家通常并不认为、不承认这些方法是通过心理的机制发挥效用。

（2）受文化影响的独特心理治疗：在逐渐受到西方文化影响的东方文化或其他文化中，有意采用了现代心理学的理论和方法，并紧密结合本族文化而发展出来的心理干预方法。例如，日本的森田疗法，是在20世纪上半叶日本高速现代化的进程中，针对那个时代常见的神经症性障碍，将富有佛学、道家哲学色彩的东方文化与西方心理学的基本原理做了很好的结合，继而发展出来的方法，曾经对大量的患者发挥了良好的治疗作用。与之类似，中国的道家认知治疗则是基于中国道家哲学思想和认知治疗基本原理进行的有益尝试。

（3）文化相关的“通用心理治疗”：主要指近一百多年来出现的主要心理治疗流派和技术，如精神分析及心理动力性心理治疗、行为治疗、认知治疗、系统治疗、催眠治疗等。这些理论和方法的奠基人及主要推动者基本都是西方人，似乎都不太在意各自方法涉及的文化问题，有意无意间从“欧美中心主义”立场出发，以为自己的学说有“普适性”。其实，任何一种心理治疗，在使用的时候都涉及文化因素，不论在发源地的文化还是在异族文化中。所以，提高心理治疗的文化亲和性，克服文化屏障是非常重要的。

2.3.4 发展有文化适应性的心理治疗

在心理治疗中，文化不是虚玄、无用的空谈，增强文化意识的价值在于扩展心理卫生服务的范围与内容，提高服务质量与效益。心理治疗师须设法与病人建立较持久而有效的治疗关系，在对方生活的多种方面引起持久的变化。

但是相较于其他躯体医学的临床服务而言，心理治疗当前在中国人中的知晓度、利用度却还不够高。其中最重要的原因就是这门学科与人民的巨大需求之间存在着文化屏障。用医学人类学的一个理论来说，这道屏障就是患者头脑里的“医学体系”。择其要者，可以浓缩为“AKBP”四个字母开头的单词（吴文源，2013）。它们分别代表着四种较重要的文化因素：

（1）Attitude：态度，指人们对医疗理论和服务技术抱有的观点和内在情感取向。

（2）Knowledge：知识，指人们对医学信息的了解程度，以及这些信息的内容。

（3）Belief：信念、信仰，指对医学知识和服务带有情感倾向性的接纳、坚持。

（4）Practice：实践，指在保健、疗病过程中实际采用的策略和方法。

治疗师需要克服上述文化屏障，提高心理卫生服务的文化亲和性，可以通过了解与病人相关的语言、邻里关系、家庭背景，同时在自身建设上克服自我中心思想，摈弃偏见与刻板印象，在社会文化变迁迅速的现代社会把握好交流的背景，改善交流质量，减少误解及冲突。

心理治疗并非一成不变、墨守成规，当今社会需要发展有文化适应能力的心理治疗，而在发展的同时平衡五对矛盾——包括心理问题的普遍性与独特性、集体主义与个性化、和谐与扰动、本土化与全球化、理解的心理学与解释的心理学。

例如，系统家庭治疗是20世纪60年代西方出现的心理治疗流派，1988年由德国治疗师施蒂林（Stierlin）和西蒙（Simon）介绍到我国（史靖宇、Jochen和赵旭东，2014），在引入及发展过程中，逐渐发现家庭治疗理念中存在与中国传统文化相符合的部分，即可以洋为中用的部分。有研究认为（李灵，2004）正是这一部分，决定了家庭治疗在中国心理咨询与治疗中应用的意义所在。中国家庭文化为家庭治疗理论与技术在中国的应用提供了发展的契机和基础；而家庭治疗则进一步发扬了中国传统文化中的人文精神和家庭本位的思想，二者的有机结合才是家庭治疗在中国的真正出路。

综上所述，生物精神病学与社会—文化—心理取向并非互相排斥对立，而是互为补充、互为促进的。而现在仍有部分精神科医生和心理学家盲目地追求科学理性，放弃了理解的心理学的方法，发展了不重视整体及病人意义系统的临床思维模式，相信单纯躯体治疗就可以解决包括神经症在内的临床问题，轻视对病人千差万别文化背景进行深入的理解和个别化的处理。但是大量研究成果表明，理解与解释的心理学之间需要求同存异、取长补短才能更好地进行有效的心理治疗。

（赵旭东）

本章参考文献

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