第1章 概述：为什么我们会漏诊
阑尾炎 / 001
第2章 根本原因分析：背景和语境 / 006
一、根本原因分析和监管机构 / 009
二、不应发生的不良事件 / 010
三、调查的七项原则 / 012
第3章 如何鉴别严重医疗不良事件 / 020
一、识别和监管机构 / 022
二、获取信息不全时，报告时间表将有助于调查员做出
决策 / 022
三、定义和指导 / 023
四、报告的其他原因 / 025
五、宣布不良事件的诱因 / 025
六、因果关系：大海捞针 / 026
七、代理确认因果关系：传统方法 / 026
八、意想不到的不良后果 / 027
九、识别严重不良事件的结构化方法：严重不良事件识
别工具 / 027
十、严重不良事件识别工具 / 028
十一、使用严重不良事件识别工具创建以安全为中心的
学习文化 / 031
第4章 使用严重不良事件识别工具鉴别严重不良
事件：病例研究 / 033
一、初步证据 / 033
二、病例研究 / 035
三、病例研究：阿诺德，2015 年 10 月 22 日 / 048
第5章 投诉文化：公开、坦诚和指责 / 053
一、坦诚责任 / 053
二、无责文化 / 058
三、处理责任 / 059
四、诉讼：房间里的“大象”/ 059
五、道歉和补救措施 / 060
六、解决冲突 / 061
第6章 根本原因分析（一）：发生了什么、收集证据 / 063
坚持这个过程 / 063
第7章 根本原因分析（二）：发生了什么、护理和服务交互问题 / 085
一、是否存在问题，是否存在护理交互问题 / 085
二、明显的护理或服务交互问题 / 086
三、误诊是否为护理交互问题 / 088
四、明确并澄清护理和服务交互问题 / 088
五、变化分析 / 088
六、难以建立“常规”：名义群体法 / 096
七、总结 / 103
第8章 根本原因分析（三）：理解为什么 / 104
一、促成因素分析 / 105
二、NPSA 促成因素框架分类 / 106
三、研究结果 / 119
四、NHS 路径：驾驶车辆 / 120
第9章 理解为什么：系统因素 / 124
一、吉卜林医生：放眼全局 / 125
二、服务中的系统性风险因素 / 136
第10章 人为因素（一）：强化经验的关键 / 139
一、独自工作与团队合作 / 140
二、人类如何思考 / 141
三、拉斯穆森与理性：我们如何学习执行任务 / 142
四、丹尼尔·卡尼曼：我们如何思考和做出判断 / 147
五、我们不知道的东西会伤害我们：邓宁 - 克鲁格效应和拉姆斯菲尔德效应 / 156
第11章 人为因素（二）：态势评估和高压环境 / 158
一、在不良事件分析中使用态势评估：增加
阶段四 / 159
二、检验你的理论 / 160
三、团队合作 / 161
四、沟通 / 162
五、权力梯度 / 166
六、心理模型 / 167
七、筒仓式思维 / 168
八、群体思维 / 170
第12章 根本原因 / 172
一、如何解决根本原因问题 / 173
二、确定根本原因 / 183
第13章 经验和建议 / 185
一、三个常见错误 / 185
二、从临床不良事件中发现经验：简单的方法 / 188
三、将促成因素转化为经验 / 190
四、从经验到建议 / 195
五、从建议到解决方案 / 203
第14章 解决方案设计和不断变化的文化 / 204
一、防止伤害的屏障 / 205
二、使用屏障分析确定可实现的解决方案 / 206
三、可衡量的建议：展示影响 / 211
第15章 撰写报告 / 218
一、八条简单规则：报告编写基础 / 219
二、报告格式：必备和应有的格式 / 222
三、叙述风格：流畅，讲得通 / 226
四、揭示分析 / 227
五、样本报告：处理护理提供问题、促成因素和根本原因 / 228
六、英国国家卫生与临床优化护理研究所关于变化
分析工具的发热评估指南 / 229
七、变化分析 / 229
八、未咨询儿科意见 / 233
九、促成因素 / 234
十、未能转诊儿科服务：人为因素分析 / 235
十一、总结 / 239
附录 术语介绍 / 240
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