肩部内镜下手术：从零开始到完全掌握

目 录
第1篇 基础知识
第1章 手术器械 2
内镜 2
灌洗泵 3
刮刀类 4
电动消融系统（射频装置：Radio Frequency device） 6
基本手术器械 7
线操作的器具 9
把线穿过组织的器具 10
缝合的器械 16
剪切缝合线的器械 16
锚钉 17
内镜手术中使用的缝线 20
第2章 手术室的布置 21
侧卧位的摆放方式
 枕垫的套装 21
 侧卧位固定支撑器 22
 L形支架的设置 23
 U形铺单的设置 23
 消毒 24
 尾端开始的铺巾 24
 头侧开始的铺巾 25
 用胶布贴盖腋毛 25
 牵引 26
 各种设备的软线和软管的固定 26
 各种设备的布置 27
第3章 肩部内镜下手术的基本技巧 28
后方切口的制作
 准备 28
 刺入部位的确认 29
 注入灌洗液 29
 外套管与内镜的插入 30
 
前方切口的制作
 刺入部位的确认 32
 套管的插入 33
 探针的插入 37
 
线的缝合法——桌上缝合练习
 简便的Revo结（Revo knot）
 将线固定于软木板上 38
 反向半扣结（Underhand Half-Hitch） 39
 推压结扣部位 39
 第2个结 40
 第3个结 40
 第4个结 41
 第5个结 41
 缝合完成 42
 滑动结扣（Weston结）
 将其中一根线截短一些，作为轴线 43
 穿过两线之间，使线在右侧落下 43
 穿过线之间，使线在左侧落下 44
 将落在左侧的长线绕半周，穿入三角形空隙 44
 完成Weston结 45
 适当地收紧结扣 46
 滑动结扣，用打结器收紧 46
 将结扣锁定后，追加简便的Revo结，切断线 47
 缝合时的隐患（Pitfall）及对策
 结扣未推送到位所致的缝合不良 48
 软组织缠绕在结扣间所致的缝合不良 49
 出现结扣松弛时的应对方法（滑动线环技术：Sliding loop technique） 49
第2篇 代表性手术
第4章 内镜肩峰下间隙减压术（ASD）  52
手术技巧
 标记 52
 插入外套管，确认进入肩峰下，内镜下肩峰下腔观察 53
 外侧通道的制作 54
 插入刨削器，清理滑膜组织 54
 滑膜组织的清除 56
 VAPR带角度侧方传热刀头（凝固电极）的插入及肩峰下软组织的消融 57
 确认喙肩韧带 58
 喙肩韧带的消融 59
 对肩峰外侧缘的消融和肩峰内侧缘的消融 61
 插入5.5mm刨削器（Abrader），削除肩峰前缘骨赘 62
 插入5.5mm椭圆形磨头（Achromyonizer），削除肩峰下的骨 64
第5章 内镜肩袖修复术（总论）  65
手术前的诊断 65
术后疗法 68
手术成绩 69
第6章 针对肩袖大撕裂的内镜肩袖修复术（桥接缝合法）  70
手术器具 70
手术技巧
 MRI 70
 设置 71
 切口及通道的制作 71
 内镜用后方通道 72
 肩峰下窥视和ASD 73
 肩袖撕裂部位的显露 75
 附着部残留软组织的显露 77
 牵拉肩袖撕裂部位的拉伸程度 78
 肩袖的牵伸 79
 内侧锚钉插入部位和缝线部的位置 80
 锚钉通道的操作 80
 引导孔的制作 81
 锚钉的插入 84
 止动结扣 87
 前方通道的制作 89
 将2-0号PROLENE缝合线装填到缝合穿线钳中 89
 用缝合穿线钳，将PROLENE缝合线缝在肩袖上 90
 缝合穿线钳从通道口牵拉出来以后的操作 93
 内镜下内侧的缝线接力将蓝色线缝在肩袖上 94
 将第2根蓝色线缝在肩袖上 97
 用外部缝线接力方式将黑白线缝在肩袖上 98
 将第2根黑白线穿到肩袖上 101
 制作第2个内侧锚钉用的引导孔 102
 插入第2个锚钉 104
 止动结扣 105
 将4根锚钉线按顺序缝在肩袖上 105
 从外侧切口插入导向套管 107
 大结节外侧壁皮质骨的显露范围图示 108
 桥接缝合的图示 109
 对大结节外侧壁软组织的清除和消融 110
 利用4.5mm弹簧锁的持钉器制作引导孔 111
 从导向套管中引出缝在肩袖上的锚钉线 113
 检查蓝色线与黑白线是否缠绕在一起 115
 将线从弹簧锁的孔眼穿过 115
 将弹簧锁插入引导孔 117
 将线一根一根引出，牵拉肩袖断端靠近大结节 119
 在弹簧锁内线的固定和弹簧锁在骨内的固定 120
 切断线 121
 第2个引导孔的制作 122
 牵拉缝在肩袖后方的4根锚钉线 123
 插入第2个弹簧锁 124
 牵拉线，进行弹簧锁的固定，切断线 125
 形成大狗耳状，肩袖修复完成 126
 关节内的观察 126
第7章 针对肩袖中小撕裂的内镜肩袖修复术（桥接缝合法） 129
手术技巧
 MRI与X线片 130
 设置和切口 130
 内镜所见 130
 肩峰下窥视和ASD 132
 肩袖撕裂部位及止点附着部的显露 132
 观察肩袖撕裂部位是否靠近止点附着部 133
 内侧锚钉插入部位和缝线部的图像 133
 锚钉通道的制作 134
 引导孔的制作 134
 插入锚钉 135
 止动结扣 136
 从前方切口将夹线钳插入肩峰下腔 137
 将导向套管插入外侧切口，牵拉一根蓝色线 137
 蓝色线安装牵拉到手枪钳 138
 将第1根锚钉线（蓝色线）缝在肩袖上 139
 将第2根锚钉线（蓝色线）缝在肩袖上 141
 将第3根锚钉线（黑白线）缝在肩袖上 142
 将第4根锚钉线（黑白线）缝在肩袖上 143
 对大结节外侧壁软组织的消融和引导孔的制作 144
 从导向套管内牵拉缝在肩袖上的锚钉线 145
 检查蓝色线和黑白线是否缠绕在一起 146
 将线穿过弹簧锁的孔眼 146
 将弹簧锁插入到引导孔中 147
 将线一根一根地牵拉，牵拉肩袖端靠近大结节 148
 弹簧锁的固定和修复状态的确认、线的切断 149
 在内镜下所见 150
第8章 针对肩袖滑囊撕裂的内镜肩袖修复术 152
手术技巧
 磁共振成像（MRI） 152
 内镜所见 153
 ASD 153
 使用70°斜视内镜行肩峰下内镜下手术 154
 插入缝合穿线钳，检查是否能够夹住肩袖 156
 大结节止点部的新鲜化处理 156
 锚钉通道的制作 157
 引导孔的制作 157
 将Corkscrew PEEK 4.5mm插入骨内 158
 止动结扣 158
 从前方切口中将钝棒插入到肩峰下腔 159
 用缝合穿线钳在肩袖上穿线（第1根） 160
 用缝合穿线钳在肩袖上穿线（第2根） 162
 用缝合穿线钳在肩袖上穿线（第3根） 162
 用缝合穿线钳在肩袖上穿线（第4根） 163
 设置导向套管 165
 对大结节外侧壁软组织的消融 165
 用4.5mm弹簧锁用的持钉器制作引导孔 166
 从导向套管中牵拉出线 166
 用4.5mm弹簧锁锚钉进行桥接缝合 167
第9章 针对肩袖关节面撕裂的内镜下手术 169
对肩袖关节面撕裂部位用全层撕裂的方法加以修复 169
 磁共振成像（MRI） 169
 内镜所见 170
 ASD与肩袖上的滑膜切除 170
 针从外侧切口刺入关节内 171
 拔出针，消融肩袖浅层 172
 插入缝合穿线钳，确认是否已经夹住肩袖 173
 大结节止点附着部的新鲜化处理 173
 锚钉通道的制作 174
 引导孔的制作 174
 将Corkscrew PEEK 4.5mm锚钉插入骨内 175
 止动结扣 175
 用缝合穿线钳在肩袖上穿线（第1根） 176
 用缝合穿线钳在肩袖上穿线（第2根） 176
 用缝合穿线钳在肩袖上穿线（第3根） 177
 用缝合穿线钳在肩袖上穿线（第4根） 177
 设置导向套管 178
 大结节外侧壁软组织的消融 179
 用4.5mm弹簧锁用的持钉器制作引导孔 179
 从导向套管中牵拉出缝线 180
 用4.5mm弹簧锁锚钉进行桥接缝合 180
 狗耳部突起的消融和内镜下观察 181
 
肩袖关节面止点处撕裂的清理术 182
 关节造影磁共振成像（MRI） 182
 对后关节盂唇毛刺的清理 182
 对肩袖关节面撕裂部位毛刺的清理 183
 对肩袖关节面撕裂部位毛刺的消融 184
 用探针确认关节面撕裂部位 184
第10章 针对肩胛下肌腱撕裂的内镜肩袖修复术 185
手术技巧
 制作通道切口 186
 内镜所见 187
 从前方通道进行的操作 188
 用缝合穿线钳将线缝在肩胛下肌腱上 189
 ASD 192
 后外侧通道的内镜所见 192
 小结节止点附着部的新鲜化处理 193
 用剥离子进行关节囊的游离 195
 在内镜下手术中，将纤维线褥式缝在肩胛下肌腱上 196
 将第2根纤维线褥式缝合在肩胛下肌腱上 198
 用从后外侧通道进入的内镜施行桥接缝合的准备操作 200
 骨质软骨面磨削约1cm 201
 将导向套管插入前方通道 203
 制作引导孔 204
 使用4.5mm弹簧锁的桥接缝合 206
 冈上肌腱的修复操作 208
 在内镜下所见 210
第11章 针对肩袖大面积撕裂并用迷你切口的内镜上关节囊重建术 211
手术技巧
 大转子的标记 212
 内镜所见 212
 ASD 213
 70°斜视内镜下的肩峰下窥视 213
 肩袖粘连的游离 214
 上关节盂的软骨的消融、沟槽制作及骨的新鲜化处理 215
 从前方切口插入软体锚钉 217
 从外侧切口插入第2个软体锚钉 218
 制作后外侧切口 218
 从后外侧切口插入第3个软体锚钉 219
 从后外侧切口插入第4个软体锚钉 220
 从后外侧切口插入第5个软体锚钉 220
 将锚钉线牵拉到前方切口 222
 大结节止点附着部的新鲜化处理 222
 大腿阔筋膜的采集 223
 对折缝合肌膜之间 223
 外侧皮肤切口延长，成为迷你切口 224
 从前方切口插入打结器，将锚钉线引向迷你切口部位 224
 将锚钉线褥式缝在大腿阔筋膜上 226
 使两端成对的2根锚钉线穿过打结器的孔眼 226
 将大腿阔筋膜片插入肩峰下 227
 将大腿阔筋膜片缝合到关节盂上 228
 在大结节的内侧插入2个锚钉，在大腿阔筋膜片上进行褥式缝合 230
 桥接缝合 231
 直视下将大腿阔筋膜片与肩袖残存部侧侧缝合 232
 肩峰下内镜观察 232
 内镜下观察 233
 切口缝合 233
第12章 肱二头肌长头腱（LHB）的固定术 234
手术技巧
 内镜下观察 235
 ASD 236
 改用70°斜视内镜，从肩峰下观察肱二头肌长头腱 237
 结节间沟软组织的消融和皮质骨的新鲜化处理 237
 在结节间沟中置入锚钉 238
 用缝合穿线钳把白线缝在LHB上 239
 用缝合穿线钳将白蓝线缝在LHB上 242
 白蓝线的缝合 242
 白线的缝合 244
 在缝合部位的近处切断LHB 244
 关节内切除残留LHB 245
 肩袖的修复 246
 内镜下观察 246
 
 
第13章 慢性钙化性肌腱炎的内镜下钙化切除术 247
手术器具 248
手术技巧
 设置 248
 切口及切口的制作 248
 ASD 248
 钙化灶的确认与钙化切除 249
 肩袖的侧侧缝合 251
第14章 针对复发性肩关节脱位的内镜手术（总论） 258
内镜Bankart损伤修复术的适应证 258
术前评估 258
术后疗法 261
手术成绩 261
第15章 针对复发性肩关节脱位的内镜Bankart损伤修复术 262
手术器具 262
手术技巧
 设置 262
 后方窥视用通道的制作 263
 关节内的观察 264
 前方工作通道的制作 265
 
用射频消融汽化系统（VAPR）消融掉落到内侧与肩胛骨肩盂部位粘连的
骨膜、关节盂唇及关节囊 267
 肩胛骨颈部软组织的消融 269
 确认关节盂唇与关节囊能够向近端牵引到多大程度 270
 关节囊前缘的沟槽制作（沟槽：保龄球道的侧沟） 271
 在缝合穿线钳上装填2-0号PROLENE缝合线 272
 使用缝合穿线钳在关节囊上缝线 274
 将缝合穿线钳送到通道外之后的操作 275
 用褥式缝纤维线 278
 外侧的缝线接力 279
 插入套管，同时牵拉2根线 282
 钻孔导向管的插入和固定 283
 钻孔 285
 将1.6mm的克氏针插入钻孔后，拔出钻孔导向管 285
 将线的两端插入锚钉前端的孔眼中 287
 把推锁从套管放进去，带到克氏针的入口处 288
 将前端插入钻孔中，将线牵拉近关节囊（张力） 288
 在绷紧线的状态下，将线固定在手柄的楔状切口部位 290
 取下橙色止动块，放出推杆，用锤子打进去 291
 钉的激光线被敲打埋入至完全看不见为止 292
 从楔形凹口中取出线，逆时针转动手柄以取下推杆 293
 切断线 294
 在准备插入第2个锚钉的缝合穿线钳上置线 294
 用内部缝线接力器把线褥式缝合在关节囊上 295
 钻孔导向管的设置和锚钉的打入 297
 第3个锚钉 298
 第4个锚钉 299
第16章 针对复发性肩关节脱位的肩袖疏松部位缝合术 303
手术技巧
 使用1个月牙钩，将0号PDS线穿过肩胛下肌腱 MGHL 303
 通过透明塑料杯牵拉出PDS线 304
 把PDS线紧紧地系在2号ETHIBOND线上（单结扣缝线接力） 305
 重复2次同样的操作 307
 线的缝合 308
第17章 针对SLAP损伤2型的内镜上关节盂唇修复术 310
发生机制 310
Synder分类 310
手术前的诊断 312
拍片检查 312
手术适应证 313
术后疗法 313
手术成绩 314
手术概要 314
手术器具 314
手术技巧 314
 设置 314
 后方窥视用切口的制作与前方切口的制作 316
 关节内的观察和探查 316
 用刨削器对肩胛骨肩盂部位做新鲜化处理 317
 前上方切口的制作 318
 钻孔导向管的设置 319
 钻孔器械 321
 捷豹结2.9mm软体锚钉的插入 321
 锚钉线的移动 323
 在月牙钩上穿0号PDS线 324
 用月牙钩将PDS线穿过上关节盂唇 325
 单结扣缝线接力 327
 采用月牙钩的穿线和二次缝线接力 330
 采用月牙钩的穿线和三次缝线接力 333
 采用月牙钩的穿线和四次缝线接力 335
 2根蓝色线的移动 337
 白蓝线的缝合 338
 将2根蓝色线牵拉到前上方套管 339
 蓝色线的缝合 339
 修复状态的观察 341