世卫组织的“大流行”：是什么？为什么？怎么办？

随着新冠病毒在全球其他国家的爆发，COVID-19疫情是否达到“大流行”（pandemic）级别成为了媒体的关注焦点。从2月24日新闻发布会开始，世卫组织连续表态新冠肺炎“尚未”构成大流行。但部分国家和媒体的态度已经倾向认定当时的新冠肺炎情形已经构成或接近“大流行”。 2月27日，澳大利亚 宣布COIVD-19“将要成为大流行”，并以此为依据延长对来自中国的旅行限制。CNN在世卫组织正式宣布之前，已经明确指出将开始用“大流行”来描述新冠疫情。 终于，在2020年3月11日世界卫生组织的新闻发布会上，总干事谭塞德宣布“COVID-19可以被定性为大流行”。

据说“大流行”源于希腊语，字面意思是所有人。顾名思义，部分媒体用它来描述人际传播的范围广大的流行病。简单来说，“大流行”意味着突发传染病已经来到了严重的阶段，尝试在源头的遏制措施（containment）已经不能有效延阻疫情的传播。相应地，各国应该将重心放在减灾措施（mitigation）上，比如扩大社交距离、增强医院救治能力等。其实，世界卫生组织的基本法律文件中并没有出现“大流行”这个词汇。世卫组织总干事也明确承认这是世卫首次确认由冠状病毒引起的“大流行”。那么世卫评估、界定和宣布“大流行”的依据是什么？

世卫总干事在发布会中指出“以大流行来描述当前局面并不会改变世卫组织对病毒威胁的评估，不会改变世卫组织正在实施的行动，不会改变各国所应当采取的行动。”如果“大流行”的判断不是基于对疫情威胁的评估，那是基于什么？

@世界卫生组织 3月12日消息，在3月11日的媒体通报会上，世界卫生组织总干事谭德塞博士宣布世卫组织评估认为2019冠状病毒病已具有大流行的特征。他指出这是首次由冠状病毒引发的大流行，也是首个可以得到控制的大流行。

谭塞德声称：“与此同时，我们此前从未见过可控的大流行。”他究竟是认为此次大流行是世卫历史上首次可控的，还是暗示全球大流行与此前一样都不可控？我们面对新冠疫情全球大流行应该怎么办？

总干事的发言引申出来的以上三个问题：“大流行”的性质是什么，为什么说新冠疫情现在构成“大流行”，以及宣布“大流行”之后我们应该怎么办，其实里面大有文章。它关乎“大流行”作为一个法律概念在世卫组织内的发展演变，其在应对新冠肺炎的国际法框架的中的地位，以及世卫组织协调全球卫生治理的方式。因此颇值得我们花一点时间探讨。

世卫组织宣布“大流行”的依据是什么？

与“大流行”相关的两个国际条约是《世界卫生组织组织法》以及《国际卫生条例》。它们是世界卫生组织的基本法律文件，而且对成员国具有国际法上的约束力。包括我国在内，许多国家都是其成员国。其实在这两个文件没有对“大流行”进行明文规定。《国际卫生条例》明确规定只有一个类别，即“国际关注的突发公共卫生事件”（PHEIC）。我们已经熟知， 世卫组织总干事在2020年1月30日突发委员会第二次会议评估之后， 宣布了新冠疫情达到了上述标准。

在国际条约之外，世卫组织发布的指导性文件明确提到了“大流行”这个概念。这些文件是世卫组织的行政性指导文件，对各成员国没有国际法的约束力，但对世卫组织内部的风险评估、信息发布有重要影响。世卫组织自1999年开始发布《大流行准备指南》，对流感流行的风险进行警告分级，一共分为六个级别。并且在2005年和2009年两次修订分级体系。2009年，世卫组织宣布H1N1甲型流感构成达到大流行级别，所依据的就是2009年指南中的分级。不过，这个六级体系已经失效。目前使用的流感流行风险分级体系在2013年进行过更新，世卫组织不再采用2009年H1N1甲型流感病毒使用过的中的六级警告制度，而是转为四级分级方法。不论是早期的六级划分还是目前的四级划分，指南在评估风险时都 保留了“大流行”阶段。世卫组织目前使用的是2017年发布的《流感大流行风险管理：指导和协调国家及国际流感大流行准备和应对的世界卫生组织指南》（下称《指南》）中，世卫组织仍然对大流行流感进行评估，其中第三阶段即为“大流行”（Pandemic）。

仔细的读者可以发现，上面的文件仅仅适用于流感病毒引起的疫情。从《指南》的标题就可以看出，这只直接适用于流感大流行。严格来说，它们并不适用于新型冠状病毒疫情。（根据《科学》杂志的简单区分，流感可能是上呼吸道感染，新冠病毒可能造成上呼吸道感染，也可能造成下呼吸道感染。）基于这一点，路透社在2月24日的报道甚至犯了一个错误，称世卫组织发言人宣布世卫组织不再使用“全球流行”定义疫情。报道引用世卫组织发言人的话，称“官方并没有使用这一（全球流行）范畴”， 而且“世卫组织放弃了过去的全球流行病六级警告体系，尽管这对于经历过2009年H1N1甲型流感病毒的有些人来说可能很熟悉。” 在现在来看，上述报道当时对相关概念的理解存在偏差。但这也从侧面说明了在此前世卫组织的文件中没有对新冠疫情进行大流行评估和界定的简单文件基础。因此，世卫组织此前宣布的大流行都仅针对于流感疫情。这也是世卫总干事宣称这是世卫组织第一次由冠状病毒引起的大流行的原因所在。

尽管如此，新冠病毒肺炎在流行病特征上与流感具有某些相似性，比如都是病毒引起，无症状感染者也有传染性，所以容易爆发性传播，因此常规的隔离方法在阻止病毒传播上效果不明显。所以《指南》中的分级方法也应当可以为其他突发传染病的风险评估分级提供参考。

世卫宣布“大流行”的法律基础还是来自国际公约的规定，是基于《世界卫生组织组织法》以及《国际卫生条例》对世卫组织的赋权。根据《国际卫生条例》的规定，成员国授权世卫组织向受影响的缔约国提供信息和支持,开展公共卫生监测、风险评估、缔约国援助，并协调重大国际公共卫生风险和事件的国际应对。其中的信息支持的工作就包括评估流行病的全球流行风险。因此，虽然条约中没有直接使用“大流行”这个词汇，但授权规定概括地为世卫组织界定评估大流行提供了法律基础。没有其他世卫组织文件的明确规定，总干事也可以宣布新冠疫情达到全球“大流行”级别。

为什么说新冠疫情达到了“大流行”级别？如何判断？

由于目前世卫组织没有发布关于新冠疫情“大流行”分级和界定的文件。但对疫情风险的评估可以从相关文件中进行参考。 对新冠疫情“大流行”的评估，，目前可以参考的主要是世卫对流感大流行进行风险管理的指南。

在2017年的《流感大流行风险管理指南》中，世卫组织将流感大流行划分为四个全球阶段：（1）大流行间期、（2）警戒期、（3）大流行期和（4）过渡期。大流行间期是指两次流感大流行之间的时期，大致对应全球和各国的的准备阶段。警戒期是由人体分离到新流感病毒亚型导致流感的时期。在这个阶段地方、国家和全球各级都提高警戒并进行仔细的风险评估是这一时期的特征。如果风险评估表明新病毒不会发展为大流行毒株，则相关防范活动可能会降低至大流行间期的等级。其介于全球和各国的准备和应对转换阶段。大流行期是指全球监测基础上发现的新型流感病毒亚型传播引起人类流感的全球流行时期。全球风险评估主要以病毒学、流行病学和临床数据为基础， 根据全球风险评估的结果，流感大流行间期、警戒期和大流行期之间的演变可能会迅速发生，也可能逐渐过渡。 国家和全球都需要进入流感大流行的应对阶段。过渡期：当评估发现全球风险降低时，全球行动应对的等级可能会降低， 各国根据本国风险评估，应减少响应活动并转而实施复原措施。其对应全球和各国的恢复阶段。

如果说2017年《指南》的定义稍有过于概括之嫌，其实2009年版本的《指南》提供了对“大流行”级别更加细致的描述。 2009年的指南把流感全球流行分为六个等级，其中第五和第六等级对应流感大流行阶段。第五阶段是“在一个世卫组织区域的至少两个国家中出现人传人的病毒传染。虽然大多数国家在此阶段不会受到影响，宣布第五阶段警告是一个大流行即将爆发的强烈信号，用于完成组织、沟通以及实施减灾措施的时间很短。”第六阶段是大流行阶段，是“在第五阶段的定义标准基础上，出现了在另一个世卫组织区域至少一个国家出现社会爆发传播。”但应该注意的是， 09年的定义的明确性招致了各国对世卫组织在宣布H1N1甲型流感大流行时的批评。也正是因为这个原因，在2013年和2017年版本的定义中，“大流行”的定义就变得模糊一些了。

流感大流行阶段划分。图片来源： 《流感大流行风险管理：指导和协调国家及国际流感大流行准备和应对的世界卫生组织指南》

在具体操作上，世卫组织根据《指南》大流行的阶段划分的本质是全球风险评估。世卫组织评估的是全球层面的风险，依据的是病毒学、流行病学和临床数据。 应当注意，《指南》没有直接给出全球层面的风险评估标准。但《手册》在针对各国的全国流感流行风险评估中给出了较为详细的参考标准。因此可以认为全国流感流行风险的标准也适用于全球大流行的判断。

判断“大流行”时， 对流感的严重性评估是全球大流行评估的关键部分。对严重性的评估需要三个方面的指标，分别是（1）病毒的传播能力，（2）疾病的严重程度，以及(3)对卫生服务部分和其他基本重要服务的影响。此外，风险评估的框架要求考虑危害程度、暴露程度、环境和风险特征。根据《指南》的表述，危害评估包括识别相关流感病毒；了解每一种流感病毒关键的病毒学和临床资料；并根据大流行的潜力和可能导致的后果对它们进行排序。 暴露程度评估用于确定已有或可能暴露于相关流感病毒的人群，并从免疫和疾病严重程度两方面来描述这些人群的易感性。这一评估过程包含流行病学和易感因素，如旅行史、潜伏期和传播潜力的估计。 在这两项评估之后，再加上背景评估作为补充。背景评估是对事件发生的环境和影响风险的因素进行分析，包括：社会、科技、经济、伦理、政策和政治因素等。

在世卫组织宣布2009年H1N1甲型流感大流行的时候，成员国就批评世卫组织当时的判断标准仅考虑病毒的传播能力而不考虑疾病的严重程度。批评者指出，H1N1甲型流感的致死率并不高，疾病的严重程度并不强。所以仅仅依据流感的传播范围就宣布大流行，实际上造成了公众不必要的恐慌。可以看到，当年的批评至今仍有影响。世卫组织不仅在17年的《指南》中明确考虑了疾病的严重程度因素， 在3月11日的发布会上，总干事的发言也再次回应了这一点：“世卫组织对疫情进行着持续评估，疫情的传播状况、严重程度以及对此的莫不作为已经达到了警报水平，我们对此深切关注。”

回头再看，总干事“以大流行来描述当前局面并不会改变世卫组织对病毒威胁的评估”这种说法就相对容易理解一些。因为“大流行”是一个描述性的概念，而不是规范性的概念。“大流行”的判断是基于世卫组织对病毒威胁和疫情风险的评估。是后者决定前者，而不是前者改变后者。所以从这个意义上来说，“大流行”的描述本身不会对评估产生影响。但从宣布疫情不构成大流行到宣布构成大流行，其背后是有风险评估支撑的。应该是世卫组织认为，通过对疫情的传播能力与严重程度等因素进行风险评估，疫情风险发生了变化，达到了大流行级别。

宣布全球“大流行” 有什么政策影响？我们应该怎么办？

全球“大流行”不是一个直接的法律概念，将新冠疫情界定为“大流行“，其本身并不产生国际法上的其他后果。这与《国际卫生条例》第十二条下的“国际关注的突发公共卫生事件”存在本质差别。“国际关注的突发公共卫生事件”是国际条约直接规定的法律概念，判断标准和法律后果都有明确的国际法基础，因此宣布新冠疫情构成“国际关注的突发公共卫生事件”之后，各成员国就因为该界定而产生了特定的义务。比如向世卫组织通报疫情相关信息，以及在采取超过世卫组织临时建议的措施之后，在特定时间之内需要向世卫组织通报情况并说明理由，等等。“大流行”则与此不同。它不是《国际卫生条例》中规定的概念，宣布“大流行”之后各成员国并不因此产生新的义务。各国并不会因此必须采取什么行动，或者避免哪些行为。

但这中间还有一段故事。从历史上来看，世卫组织曾经尝试通过内部的行政实践提升“大流行”的实际影响。世卫组织09年的《大流行准备指南》在表述和程序规定上，就尽量将“大流行”与“国际关注的突发公共卫生事件”放在并列位置。09年《指南》在层级设置上，将“大流行”定义为比“国际关注的突发公共卫生事件”严重程度更高的阶段。这样，09年《指南》版本的“大流行”在事实上就是一个世卫组织内部最高的风险等级。同时，世卫组织的突发委员会不仅要判断特定疫情是否构成“国际关注的突发公共卫生事件”，也要判断是否构成“大流行”；世卫总干事也应当对疫情是否达到这两个状态进行宣布。如此一来，在程序上 “大流行”的宣布也与“国际关注的突发公共卫生事件”高度相似。这种做法强化了“大流行”的信号传播作用。通过在程序上高度拟似“国际关注的突发公共卫生事件”，“大流行”概念的影响力可能因此猪呢个抢，而又凭借风险级别上的区分，世卫组织在疫情风险的判断上就有了两种政策工具。 如果关注当时的世卫组织主要领导人，这种努力就不难理解。2006年至2012年间，世卫组织的总干事是来自中国香港的陈冯富珍女士。她曾经在1994年至2003年期间担任香港卫生署署长，任内经历了1997年H5N1型禽流感以及2003年的非典。在2003-2005年，她曾经历任世卫组织负责流感大流行的总干事代表和负责传染病事务的世卫组织的助理总干事，负责了05年《大流行预备指南》的修订。世卫组织09年《指南》的修订以及对H1N1甲型流感的大流行宣布就在她的总干事任期之内。从她个人履历中应对爆发疫情的历史以及对大流行相关业务的专业程度来看，09年《指南》所体现的希望在全球突发流行病治理领域有所作为的决心应该说是其来有自。因为在世卫组织通过卫生大会缔约达成新的国际条约成本高昂，在签署新条约和修订既有条约都没有短期现实可能的情况下，《指南》这一内部文件的规定并不意味着“大流行”与“国际关注的突发公共卫生事件”具有同样的法律地位和法律效力。 但09年《指南》对“大流行”概念的提升已经是当时法律框架下可以允许的最大努力。

不过， 这一改革方向随着H1N1流感的爆发而戛然而止。由于世卫组织在2009年适用该《指南》宣布H1N1 甲型流感“大流行”，这一做法招致了部分国家的批评。世卫组织审查委员会因此建议世卫组织修改其风险评估指南。所以世卫组织自己在13年的临时《指南》中就已经放弃了对 “大流行”上述性质的强调。在目前有效的17年版本《指南》已经取消了紧急委员会对大流行进行界定的表述。不过在在相关图片的说明中还是含糊地保留了世卫总干事应当宣布流感大流行这一说法。 而由于“大流行”与“全球关注的突发公共卫生事件”事实层级关系的取消，这也进一步影响了世卫组织关于“全球关注的突发公共卫生事件”的实践。但关于这一部分的分析只能留待以后有机会再说。

根据17年《指南》，“大流行”的界定具有信息参考作用。即使作为信息发布，这一判断对各成员国也没有约束力。《指南》表示全球大流行阶段的判断与成员国所采取的应对措施是脱钩的。各成员国应该尽量依赖本国的风险评估，结合本国的特殊情况与需要，自行制定措施全球流行阶段的划分信息。世卫组织将大流行阶段的信息用于通报全球局势。它们将被纳入对《国际卫生条例（2005）》规定的“国家归口单位”的相关通报中，通过疾病暴发新闻，或各类公众与媒体的互动（包括社会媒体渠道）公布。

从这一角度来看，总干事似乎无奈的表述“以大流行来描述当前局面并……不会改变世卫组织正在实施的行动，不会改变各国所应当采取的行动。”也就清楚明白了。因为“大流行”是一个描述性的概念，而不是规范性的概念。根据当前国际法的设计，世界卫生组织在全球突发疫情应对体系之中的地位仍然有限。《国际卫生条例》的机制设计仍然是以国家主权为基础，以各国在主权范围内各自建设应对能力为原则。当突发公共卫生事件来临，国际卫生法并不提供多少强制性的规则来对各成员国的应对措施进行限制。《国际卫生条例》探索了一些准约束力的方法。尽管“临时建议”没有国际法约束力，但其上位概念“国际关注的突发公共卫生事件”确是有了半颗牙的老虎，具有国际法效力。09年时期的“大流行”概念，体现的是法律化的思路。将“大流行”拟似成为具有法律效力的概念。期冀通过这个方向获得更强，更直接的规范效力。17年的《手册》体现的则是另一个思路，是强调世界卫生组织需要发掘和动员软性治理措施。比如技术标准建议、信号释放等等，通过影响各国政策制定和实施过程中的因素来推进全球卫生治理。 “大流行”概念的转变历程体现的就是从强化规范到信号治理的两种思路转变。宣布“大流行” 不会对各成员国产生国际法下的影响，在当前甚至不会对世卫组织的措施产生约束力。但作为通过释放信号的治理方式，世卫总干事在宣布新冠疫情全球“大流行”时的主要听众就不再是各国的政策制定者，而是各国国内的公民、企业、社会团体以及外国人。“大流行”的警示作用，不仅仅、甚至不主要在于说服各国应对疫情的政策制定者来接受世卫组织关于全球局势的判断，以及这个判断背后所代表的各国所应该采取的应对和动员措施，它寄希望于通过向各国人民发布清晰、专业的信息，说服他们全球疫情已经来到了最紧急的时刻。大家应该调低侥幸心理，通过社会团结和政治渠道，呼吁政策制定者采取及时和适当的措施。信号治理的关键之一，是在于避免恐慌，保持希望，树立信心。

问题是，世界卫生组织传递这样的信号？回到最初的问题，谭塞德说 “我们此前从未见过可控的大流行。”他究竟是悲观地宣布新冠疫情已经进入不可延阻的阶段，还是呼吁全球公民坚持振奋，共同努力在人类历史上第一次控制住“大流行”？世卫组织向世界传递了怎样的信号？答案很简单，因为总干事接下来说得清楚明白：

“我们大声疾呼、明确指出、再三强调：所有国家还可以改变这场大流行的走向。”因为“中国……的传染情况已经在下降”。

面对“大流行”，世界不需要慌乱。因为中国已经向世界展示了我们所需要的决心、方法，带来了创造历史的希望。从这个意义上来说，宣布新冠肺炎“大流行” 是历史性时刻，这个时刻在当前的卫生危机中赋予了中国以全球意义。