《维塔》：被社会遗弃的疯癫和文明

【编者按】：在《维塔：社会遗弃下的疯癫与文明》一书中，作者若昂·比尔揭露出一个残酷的事实：被社会遗弃的疯癫和文明无处不在，但他们中的多数却惨遭忽视。而看似理性、科学、高效的药物治疗，背后是将社会问题当做医学问题管控，以越来越多的人吃越来越多的抑制性药物而变为病情越来越重的精神病人作为牺牲品。被社会遗弃的文明由此而来。本文收录了书中的中译本导读部分，以及第三部分节选。

《维塔：社会遗弃下的疯癫与文明》

景军：中译本导读

在人类学个案研究中，很少看到能够将深入访谈获得的一手资料与全球人文视角紧密联系在一起而不失去对个体经验的注重的。《维塔：社会遗弃下的疯癫与文明》一书的作者若昂·比尔，用拉美魔幻主义文风和扎实的理论素养做到了这一点。他将精神病医药的滥用、集中在一个人身上的叙事线与宏观的社会制度问题，有机地编制成为一部激发读者想象力的作品。

维塔在拉丁语中指生命，在书中指巴西阿雷格里港的一间收容所。这个城市有200多万人。维塔收容所是由一个有过贩毒前科，之后悔过自新的“街头混混”建立的康复中心。

书中的核心人物是卡塔里娜，一个以精神病人身份住在这间收容所的人。

将一个所谓的疯人作为最主要的研究对象，作为学者的比尔难道不是自己也有疯癫之嫌了吗？恰恰相反，在比尔笔下，这位30多岁的女性如何成为精神病人、如何在200多人的救助所里天天大量服用镇静药物、如何在艰难之中努力保持与家人的亲缘关系，以及如何编写了一本患病词典的曲折经历，正是光谱的亮点聚焦之处。光谱中其他强烈程度不一的光点、逐渐暗淡的线条以及灰暗的板块，仍然是值得注意的，因为它们是这个光谱不可缺少的组成部分。

卡塔里娜带着读者走进巴西的贫民窟、失效的诊所、正义被扭曲的阴影、善良热情的家庭盛宴、冷漠的行政管理者办公室，还有得之不易的文化生存地带，尽管那里暴力横行，也仍能听到庶民社会抵制非理性治理制度的多声部。为了不让疾病和空虚剥夺自己的记忆，卡塔里娜不断编写那本患病词典，在一本又一本笔记本里面使用疯癫的语言点评着一个疯癫的社会。

[......]如果作者仅对科层制度的医学化冷漠做了入木三分的分析，那么比尔现实主义的魔幻风格作品充其量只能说是对有关制度冷漠或制度暴力学说的再次使用而已。但是比尔没有停留在外在性暴力分析的层面，时而将笔锋转向令人感到更为悲哀的亲情冷漠和内化性暴力。

卡塔里娜的问题原本没有必要用机构化手段处理。作为整体机构，也就是西方学者所言的total institution，收容所和精神病院都是严格限制人身自由的场域，在那里长期的监管生活格局必定导致的一个健康问题即健康水平的恶化而不是改善。

精神病治疗的上策是家庭治疗，而绝非长期的住院或驻所。卡塔里娜的经历说明，社会的遗弃是从家庭开始的。精神病的一个最大特征是病人身份的易暴露。在大街上不断喃喃自语、空间恐惧症导致的失态，或幻觉，都有暴露精神病人身份的极大可能。根据北京大学社会学系郭金华先生的医学人类学研究，家庭对精神病患者的遗弃从“非己”概念的形成开始。“非己”，或non-person，讲的是个人身心的不正常。一旦这种不正常转向患者对亲人的粗鲁、暴躁、敌意，甚至伤害的行为，“非己”就会被有关“非人”（non-human）的想法所取代。“非己”不过是个体身心的异常变化，“非人”则标志着人际关系性质的改变。在许多不理解精神病是什么的家庭成员之中，“非人”之念的生成是家庭遗弃精神病人过程的第一步。卡塔里娜经历的正是这样一个过程。

第三部分节选 女人、贫困和社会性死亡

“院所里现在起码有500个卡塔里娜，”在我讲述了卡塔里娜的故事和我跟卡塔里娜在做的事情之后，新汉堡服务机构的协调员和心理医生西蒙娜·劳克斯如是说。劳克斯证实了我在重新拼凑的故事的普遍性。在接下来与她和心理卫生院的团队的讨论中，对于我正在记录的人类命运的流行病特质，以及使其变得不可避免的亲属与技术动力学，我有了更清晰的感觉。如劳克斯恰如其分的说法，排斥“总是通过家庭”。

她说“500个卡塔里娜”，指的是院所里多数的女性服务对象。在总部，这一服务此时每个月要接待大约1500名病人。大约700位服务对象可以在城市社区药房获得免费的精神病药物：“平均每个月的治疗费用是35美元，”法比奥·莫赖斯补充说，“我们的病人中，很多都没有那么多钱能用来购买食物和付交通费。”

我请这些有关怀的专业人员告诉我更多关于院所的服务对象的情况。

“服务一开始主要意在治疗精神分裂症和精神病，但现在情况变了很多，诊断上和人数上都是。情绪障碍的人数大大增加了，”心理医生维尔德松·索萨（Wildson Souza）说，他当时在协调院所对于精神病发病率的第一次系统性研究。“我们没有数据，但我们看到社会环境已经瓦解，整个群体病得越来越严重。”我想，卡塔里娜被当作了院所所治疗的一种社会模式的一部分（即便只在某些程度上），总体上未有记录。

索萨认为，“失业、生存的痛苦挣扎、社会流动的无望、城市暴力”是这种精神痛苦的流行病的成因。这位心理医生的意思是，院所代替了那个消失的社会世界、福利国家和已经不复存在的社会医疗：“很多工厂关门了，人们没有工作、健康规划和家庭支持……他们需要某种形式的认可和帮助，他们从联合健康体系当中求取。没有什么是单独发生的。”心理卫生服务就是一个想象的国家。

社会学家马拉卢西亚·门德斯（Maralucia Mendes，2000）向我介绍了她在新汉堡院所所做的研究的初步发现，她记录了那些从2000年3月到9月寻取过服务的人的情况。这段时间里，院所接待了7335人，多半是来自卡努杜斯区和卡塔里娜曾经生活过的圣阿方索区。根据城市的官方人口普查，门德斯认定，城市总人口的精神疾病患病率是13%。但这一样本是有偏差的：这项服务的结构方式本身会让越来越多的人被筛除出去。潜在患者必须先去城市地方卫生站或三个专门的心理卫生单元之一（圣阿方索、卡努杜斯和隆巴格兰德单元）就诊，之后才能被转到院所。家人被要求签署协议，承诺自己将参与治疗，这也分拣出去许多“有问题的人”。另外，院所不收治那些对非法药物上瘾的人。门德斯说，在她收集数据期间，该城市批准了26例因为心理卫生问题的住院安排：12例精神病，8例酗酒成瘾，4例急性抑郁，还有2例是其他原因。14名病人被送去慈爱，1名送到圣保罗，8名送到内陆的其他精神病医院［圣塞巴斯蒂昂杜卡伊（S?o Sebasti?o do Caí）和南卡希亚斯（Caxias do Sul）］。

门德斯在研究一个100人的初次来到院所的病人样本时发现，其中15人曾经被认定为精神病，9人此前曾住过院。15人当中，“只有7人跟家人住在一起；其余的独自生活或接连住院”（2000:23）。她写道：“总体而言，他们进来的时候会带着临床检查结果和药品，并且说地方医生已经无能为力了。对话脱节是常见的，多数沟通由家人代为完成。出现在院所并被归到病人身上的问题很多时候跟家庭历史和交流方式是一致的。”

家庭的状况怎么样？

“惨，”莫赖斯说，“这些家庭都遭到损害，失去原有结构，并且混乱，人生经历使他们伤痕累累。我们无法用理想的条件去看待这些家庭——完全负起责任，照顾精神病人的条件。责任必然包含条件，而客观地说，很多时候这些家庭都不具备提供照护的最低条件。这样的家庭已经因为酗酒问题或此前发作的精神病而承受着痛苦。信息很少。性暴力非常普遍。多数来自家庭内部。信五旬节派的比例很高。”

“我们这里有三个妇女小组，”劳克斯接着他的话说，“她们多数都不是精神病人；但是在人生的某个节点发作过或者差点自杀了。她们故事都跟卡塔里娜很像。”另一位健康专业人士开始讲述“妇女在历史上被支配”的故事，女性身体与人口流动、贫穷和暴力等现实交错在一起。“曾经有个女人来的时候头上被砍刀砍过。另一个女人，她的丈夫强奸了他们所有的孩子。很多人说，在她们的丈夫看来，她们永远不称职。”通常的模式是，“在一切可能的方面，他都是她生命的拥有者。”当我看到异性恋家庭中历来根深蒂固的权力关系与社会性死亡是如何交织在一起的，我又一次被震惊了。

以玛丽亚·海伦娜为例。小组是这样再现她的经历的：

她的父亲虐待过她，一段时间以后，她的“好丈夫”也开始喝酒、打她。他们有五个孩子……这个男人把房子烧着了，当时他们都在里面。他们活了下来，但什么家当都没了。她不得不上街去兜售自制的食物。她存下钱，又买了一间棚屋，回到了他身边。她说他真的是一个“很好的男人”。近来，最小的儿子步上了父亲的后尘，并开始吸毒。他在一场摩托车车祸中死了。她来我们这里就诊是因为儿子的死，但没法找出更多的联系。

卡塔里娜总是说，她的想法跟丈夫和他的家人不一样，她的丈夫把她关起来，她想找到自己的工作证。她的记录也说明她从家里出逃并曾经在街上游荡过。“丈夫不喜欢女人到市里来。他们住在外围，独自来市中心的女人会被说在找男人——他们是这么想的。”人们这样告诉我。我想，这是以男子气概受威胁或此类想象的名义，对女性所做的囚锢。

还有弗里达的故事：

她带着精神病的诊断来到我们这里。她有六个孩子，丈夫对所有的孩子进行性虐待。他是五旬节派教堂的牧师。她不得不偷偷来院所，来与我们交谈和拿药，才能够在最低限度上区分家庭中的对和错。她不想再生孩子了，但丈夫禁止她吃药。她去医院结扎，但最终医生取消了手术，说她没有来自她丈夫的书面同意。如果一个女人在法律上已婚，她做绝育需要丈夫的同意。法律站在男人这一边：这是她的身体，但需要他签字。

我想到，卡塔里娜一直坚持要签署离婚协议。她想要法律认可她的名字和意愿。但为什么分手对于身在维塔的她来说仍是这样一个迫切的问题，则仍不清楚。

“因为污名和家庭权力动力学，”劳克斯说，“很多来这里的女人不得不说谎，说她们要去别的地方。她们说，‘我会丢饭碗的’，或者‘我的姐妹和邻居会说我疯了’。”莫赖斯提出，“一个人也可能把患病作为一种手段，寻求融入，或成为什么。”我补充说，但在此过程中，她反倒可能遭遇排斥。这就是卡塔里娜的经历。比如，在孔斯医生面前，她真的成了有攻击性的、难办的人，必须得给她开药，让她离开，这样她周围人的生活才能继续。

精神病医生达尼埃拉·尤斯图斯加入了讨论。她曾在慈爱医院工作过15年，后来被要求离职，如今在协调院所内自杀病人这一部分工作：“我们的50个病人没有一个去住过院。”她的观点是，院所是这个地区最适合做心理卫生援助的地方，它提供了“把病人当作人、尊重病人的可能性”。在她的描述中，慈爱是一家“不允许病人康复的医院”。长久以来，她都在试图做改变，“但只是徒然”：“我想让病人有办法活下去，但这个想法最终也死了。”

尤斯图斯医生正是那位好心协助我阅读、帮我解释卡塔里娜的记录的精神病医生。在我简单地同她讲述了卡塔里娜的人生经历之后，她回答说：“卡塔里娜不是在寻求一个诊断，她是在求生。”

尤斯图斯医生提到相同疾病的不同结局：“家庭能给予病人支持的话，那就太不一样了。我的私人诊所有一位精神分裂症患者，有超过20年的时间了。他只住过一次院，已经建立了自己的家庭。当然了，这是不同的社会阶层。”我告诉她，卡塔里娜曾说：“我对医生过敏。”

“她是对的。在所有可能产生的态度里，这已经是最低程度的了。信任病人是必须的。精神病医院的理念和政治都不是为了信任。他们像对动物一样对待病人。用药品来把医疗努力和社会控制压到最低。”

我指出，卡塔里娜的故事表明，大批量病人的模式化，以及在遗弃与用药过量交错而成的十字路口上卡塔里娜的日渐死亡，都是公共事务，也是家庭事务。我告诉这个团队我在进行的工作，也提出了我所感兴趣的问题。在接下来的讨论中，莫赖斯强调，院所的模型代表了可能的领域：“对许多家庭来说，社会心理关注中心是在改变生命。他们签署协议、接受责任、依靠我们，便是在改变现状。已经有替代性的象征秩序存在。我们看到，有一些家庭成员，他们的亲属已经出院，但他们仍然来开会，因为这对他们来说是一个很重要的空间。这些是受过教育的家属，他们接受差异，也对他者的不生产有耐心。”这个人员齐备、心怀同情的健康服务代表了一种需求——人民需要政府承担某种形式的制度性责任，这种需求越来越被这个国家的治理新模式的阐述者认为是过时的。

获得了模范服务的这些受疾病支配的家庭，在往来中似乎开始形成一种特定的精神和情感状态。“有那些试图运用常识的家人，他们会说：‘要照顾他让我觉得很恼火，他不会给家庭的收入做贡献，这个人永远都是难题。但有人帮我，总比全由我们自己照顾要好。’如果说有什么主体性上的改变的话，那就是人们对计划更有参与感了。”或许，莫赖斯补充道，“他们对病人也不那么暴躁敌对了。”在这样的案例中，普遍的敌对被抑制下去，并产生了一种新的集体安排。“我仍然觉得，撇开他们在家庭中所受的苦，这比起国家做的，起的反作用要小一点。国家没有义务让这些人活着，干脆希望消灭他们。家人则仍有其他责任牵连，比如血缘和社会纽带。”

作为研究的一部分，门德斯对一些有代表性的样本做了家访——87个卡努杜斯区和圣阿方索区的病人。她区别出了两种类型的服务对象：持续服用药物和接受精神病治疗的病人，以及频频住院的病人。她写道：“轻度抑郁和精神病如今或多或少已经融入了地方社区，但精神病发作时把病人送进医院的做法仍在持续，总体上不是由服务处转过去的。有很高比例的酗酒问题仍没有在院所得到解决。”病人是接受治疗还是住院，家庭扮演着关键的做决策的角色。据门德斯的观察，这种排斥会“因受精神疾病困扰的人的生产能力的不同而有所区别”（2000:14）。

从我所听到的和读到的来看，急性抑郁和酒精成瘾似乎也遭遇了早已成为精神分裂和精神病患者的标准社会待遇的排斥模式。“仍然有很严重的污名，”索萨说，“精神病人被视作罪犯，被认为应为他本人的痛苦和他人的痛苦负责。”诊断上的软化处理似乎不能改变人的命运。“患双相型障碍的个体，”莫赖斯说，“就跟精神分裂症一样，会在家里被孤立起来。我认为诊断法也不能造成什么改变。”

始终如一的是把人赶出去的过程。“他们依靠家人收入的供养，日渐变成不被需要的人。”院所的作业治疗师安德烈娅·米兰达（Andreia Miranda）称。并且如这位社会学者在她的家访中注意到的：“病人非常不能适应当前世界的日常时间性，它被夹在规律的工作、用以保证这种工作拥有具体和确定的产出的安全性，以及日益增加的失业的不安当中。因为他们不能维持常规的关系，这样他们似乎也没有能力遵守接受治疗的生活所具有的全新规范。”在此，米兰达突出了一个基本问题，如何创造一种让患者能够与他/她的环境真正建立新的常规关系的疗法。

在莫赖斯提到的颇有希望的效果之外，“最糟糕的情景是，”心理医生路易莎·吕克特（Luisa Rückert）说，“家人不负责任，主观和客观地将病人排斥出去，直到她流落街头。从精神病医生的观点来看，多数的病人都可以跟家人一起生活，并且可以成功地一起生活，因为不会再有发生攻击的危险，精神病的发作也受到了控制。但家人有他们自己的组织方式，这样他们就不再是治疗和照护工作的一部分了。”

在家中，精神病人越来越被空间性地孤立起来。“很多被安置在后院的房间或车库里。住院成了一种临时常态，每次住院都会再次加深对病人的孤立。”门德斯说（2000:15）。我想起了卡塔里娜的叙述，从家中搬到贫民窟深处的棚屋，失火后这里那里地借住，搬到弟弟们的家里，最终沦落到维塔——真正意义上的死胡同。“有些家庭还会变更地址然后消失，”吕克特继续说，“还有的留一个假电话，这样就联络不到他们了。但首先他们会确保病人的财产已经归到了他们的名下。”主要的例外就是涉及钱款的时候。“很多家人会照顾他们的精神病亲属直到能够掌管其残疾补助。”米兰达说。

尤斯图斯医生指出家庭在把小病酿成大病的过程中所起的作用。“病人情况有起色的时候——我们常在慈爱见到这样的情形——家人就不继续治疗了，这个人又要被送进医院。”引起发作的情境不断被制造出来。我了解到，家庭和精神病患者的关系在药疗的文化下十分清晰：“在小组讨论会中，我们可以看到，每个人与药品的关系、他们就停药做的争吵、缺钱买药或者忘记拿药的问题，展现出了这种最小的社会合集的脆弱性。”

实际上，家人会来服务机构寻取药品。“当我请他们跟我讲述自己的故事时，”心理医生路易莎·吕克特说，“很多时候他们会说，‘不，我来这只是给她拿药的。’”吕克特又说，在她协调初期小组会议的时候，人们常常会问，“‘为什么这里没有精神病医生？’好像我不够格做初步治疗似的。他们想要走的时候能拿到一张处方。”院所推荐所有的病人做小组治疗。但据精神病医生帕特里夏·席尔瓦（Patrícia Silva）说，“大约50%的病人会留在小组治疗当中，然而90%的病人会继续以药物为基础的治疗。”

如我此前所说，药物已经成了一种家庭工具：为坚持、退出或过度镇定提供了帮助。家庭在它处理药物的方式上具体化了其存有的方式。“总而言之，家庭所具备的伦理，”吕克特说，“为其物质存在提供了保障。”莫赖斯赞同这样的观点，“家庭中的照顾者通常会成为那个不提供照顾的国家。”家庭因此是“一个国家中的国家”。事实上，弗洛伊德曾用过这个表述重申神经官能症的病理过程相对“外部现实”的限制特征（引自Loraux 2002:84）。

我认为政治力量和个体心理的相互作用不只是彼此模拟而已。让人或事物运转或让它们消亡的决定处于家庭生活的中心。而科学，以医学的形式，将某种中立性带进了这个决策过程。“在会上，”吕克特补充说，“病人经常会意识到，鉴于持续的排斥过程，她已经构建了她自己的感知方式和关于现实的编码体系。”在所有这些过程之后，出现的并非精神病，而是一种类本体论（para-ontology）——一种超出自身的、代表了他人命运的存有。

西蒙娜·劳克斯第一次翻开卡塔里娜的文件夹时，把1994年12月12日由护士莉莲·梅洛（Lilian Mello）写下的一条记录读了出来，之后我们都说不出话来：

我开车把卡塔里娜送回家。但因为她是独自生活，所以我把她留在了她婆婆的家里，她婆婆名叫翁迪纳。她接收她时的态度很差。婆婆说：卡塔里娜应该死，因为她又固执又有攻击性，不听任何人的，也不吃药。婆婆明确地说，她不会对卡塔里娜负责。我告诉她，家人应该把卡塔里娜带去综合性医院做一次临床评估。翁迪纳跟我说让我给尼尔松打电话，他是卡塔里娜的前夫。我跟他谈了谈。我的印象是，他不想跟她有一点关系了。他像之前许多次一样，只说，卡塔里娜应该被带去阿雷格里港住院。（着重为笔者所加）

这位负责任的健康专业人员在公立机构和家庭之间来回奔走，我们从中可以了解到许多。她打破了诊断的确切性，拒绝将卡塔里娜的身体和声音从周围环境中孤立。她追踪了她的用药情况和进行的模范项目，听取了多方的声音，记录下了将卡塔里娜变为某种分身、掏空了她所有实际可能的情感与社会实践的模式。这位护士所做的工作没能遮盖真正在进行的事情，卡塔里娜所体现的“真相”的具体形式。

“她在社会层面上已经死了，”劳克斯说，“这是真正刺痛我们的东西……我们意识到：她无法选择活。”

在这架机器中，连接他人和使自己活下去的纽带被彻底切断。如果不是这个档案片段，这些医疗和家庭操作的明确性将永远遗落在历史中不为人知。

精神病医生帕特里夏·巴尔博扎（Patricia Barbosa），读出了被划掉的那一行：“她被杀死了。”

那个前人类。