政府“购买服务”

新医改方案提出了“购买服务”，国家要大量地投钱。“购买服务”是英国人艾伦迈娜发明的。她是当年撒切尔夫人医改委员会的主席，英国八十年代引入的“购买服务”就是由她直接操作的。但是应该说英国的“购买服务”实践是失败的，艾伦迈娜2007年参加我们国务院召开的医改研讨会时曾大声疾呼，你们一定要从当年英国的教训中吸取经验，因为医疗太复杂了，太难购买了。

现在的疾病按病种分就有上万种，而且一种病与另一种病之间的边界很模糊。比如一个感冒，它的治疗可以是让你回去喝水，不用什么检查；也可以让你做全套的检查，甚至照个CT、核磁都有可能。所以艾伦迈娜说，购买服务成本巨大。医疗契约是个失灵的领域，而购买服务的基础是买和卖的合约，如果契约失灵，是买不了服务的。

她举了个例子，她说英国最开始实施购买服务的时候只有一页纸的合约，一个月以后就无数页了，一年以后这个契约一个屋子都堆不下了。她说疾病太复杂了，购买服务的成本太高了。

哈佛大学卫生经济学家萧庆伦教授跟踪了八十年代以后顺着英国购买服务模式实践的所有国家，发现购买服务不光英国没成功，世界各国的实践也没有成功的案例。所以我们现在提出购买服务的时候，可能得好好想一想，我们有什么招儿比别人做得更好。

实际上，现在国际上医疗成本控制得比较好的国家，通常使用的是直接提供医疗服务的模式。医疗的复杂性在于它提供的服务太复杂，而且不确定性非常大。购买服务要控制的是产品和服务市场，但事实上很难控制，因为产品和服务太多了，买不完，而且医生还可以造出来。比如这个病明明是普通肺炎，你按病种付费我就给你升一级，变成病毒性肺炎，反正我总能有招儿来对付你。

为什么直接提供服务更有效呢？因为直接提供服务换了一个市场，把交易成本内部化或最小化了。服务的市场太复杂，没办法控制，没办法购买；但是反过头来，要素的市场，也就是投入品的市场是可以控制的。医院最大的投入品其实是医生，人力资本是最大的投入品，然后才是设备、大楼、医疗设施。投入品的市场是有限的，是可控的。这就是为什么现在各个国家都走向直接办医院，直接提供服务，其实是找了一个交易成本更小、更可控的方法。你把投入品的市场控制住了，实际上就把成本控制住了。我觉得要特别警惕我们会变成政府买单的市场化，政府大量投入了，但如果大家都想来分一杯羹，而不是把这个钱变成老百姓的福利，老百姓可能就得不到实际的好处。

这方面美国提供了教训。美国在1965年建立穷人医疗保险和老年医疗保险以后，医疗费用就没办法控制了，因为都是政府在买单，而医疗服务是市场化的，很难控制住费用。美国政府也想了各种招儿，包括按病种付费等，但还是控制不住。

我们最近做研究发现，中国在2008年大面积地推广城镇居民医疗保险以后，在门诊就诊量变化不大的情况下，住院率大幅上升，几乎翻了一番，城乡都是这样。这一方面是过去压抑的需求释放了出来，另一方面也是因为保险是保住院的，可能会刺激出额外的诱导需求，而这个需求是对资源的浪费。我们下一步一定要想办法控制这部分诱导需求，如果控制不住，就会重蹈医疗费用不断上涨的覆辙。