二十七、类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种病因尚未明了的慢性自身免疫性疾病。主要表现为周围对称性的多关节慢性非特异性炎症，可伴有关节外的系统性损害，例如引起皮下类风湿结节、心包炎、心肌炎、肺纤维化、胸膜炎、脾肿大、肾淀粉样变、周围神经炎、动脉炎等多种病变，有时还可能侵犯眼睛，引起巩膜炎、虹膜炎。

（一）类风湿关节炎的临床表现

1.起病特点

在出现明显关节症状之前，多表现有几周到几个月的疲倦无力、体质量减轻、食欲不振、低热、手足麻木刺痛和全身肌肉酸痛等前驱症状。起病方式分慢性和急性，老年人最多见的情况是慢性起病，以对称性的手腕关节炎为主要表现；其次为缓慢的单个大关节（如膝、肩）起病；再其次为急性多关节炎（如手、腕及大关节）起病。

2.关节症状

发病时可累及单关节、小关节和多关节，且多呈对称性。最常累及的是靠近手（脚）掌的指间关节、掌指关节和腕关节，极少侵犯远离手（脚）掌指（趾）关节。受累关节早期表现为关节疼痛、肿胀、晨僵和功能障碍。晚期因滑膜炎，关节可出现不同程度侵蚀性改变；肌腱韧带受损和肌肉萎缩使关节不能保持在正常位置，关节可发生进行性强直和畸形。

（1）晨僵

95%以上的病人有关节晨僵。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵直和活动受限，常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。它是关节受累的第一个症状，大多出现在关节疼痛之前。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。

（2）关节疼痛与压痛

关节疼痛多呈对称性、持续性，时轻时重。通常病情越重，疼痛的程度越重。往往于活动后逐渐减轻，休息后刚开始活动时又加重，也常在早晨、夜里、阴天下雨、寒冷、受冻、感冒时加重。疼痛的关节可有明显压痛与触痛。此外，受累关节可伴肿胀和发热感，但局部多不红。

（3）关节肿胀

凡受累的关节均可出现肿胀，说明炎症较重。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩、髋等大关节肿胀却不易发现。肿胀的程度通常与疼痛的轻重相平行，肿胀愈明显，疼痛愈严重，甚至出现剧烈疼痛和终日关节疼痛，但仍以清晨症状最显著。发生关节肿胀的原因是关节积液、周围软组织炎和滑膜肥厚。

（4）关节周围病变

可出现类风湿结节、关节附近肌肉萎缩及肌无力、关节附近的肌腱、腱鞘、滑囊病变、关节摩擦音。

3.关节外表现

老年人最常见的是类风湿血管炎，另外还有肺间质纤维化、类风湿心脏病等。

（二）类风湿关节炎的治疗

1.一般治疗

适当休息，尤其是急性期、有发热以及内脏受累的病人，应当卧床休息。急性期关节不能活动，恢复期可进行关节功能锻炼和物理治疗。

2.药物治疗

常用药物通常包括非甾体消炎药（NSAIDs）、缓解病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药4类。

3.中药治疗

中医将类风湿关节炎分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证、肝肾阴虚证和淤血痹阻证5类症候进行治疗，常用的中成药有雷公藤多苷、青藤碱和白芍总苷（帕夫林）。

4.手术治疗

手术是治疗类风湿关节炎的重要措施之一，在关节发生结构性破坏的初期手术效果较好，而晚期主要用于矫正畸形。

5.其他方法

同位素治疗、免疫吸附、造血干细胞移植等。

（三）类风湿关节炎的护理要点

1.受损关节的保护

减轻日常活动时的关节疼痛，延缓或阻止病情进一步发展，尽量避免关节出现永久性的变形。

（1）避免过度、强烈使用小关节