1.你有口臭吗？??????????????????????是  否

2.你是否常有胃食道逆流或胃灼热的困扰，或经常得服用胃肠药？是  否

3.你饭后是否常感到恶心、消化不良，或胃胀？????????是  否

4.你饭后是否常感到更加不适或很想睡？???????????是  否

5.你是否经常打嗝或排气？?????????????????是  否    

6.你是否经常胀气？????????????????????是  否

7.你排便是否经常很稀，或经常腹泻？????????????是  否

8.你是否有便秘的困扰，或排便不顺畅？???????????是  否

9.你每天的排便次数是否经常不到一次？???????????是  否

10.你过去六个月内是否曾食物中毒或得过肠胃炎？??????是  否

11.你过去六个月内是否服用过抗生素？???????????是  否

12.你吃饭是否经常没细嚼便咽下？???????????????是  否

13.你一天是否至少会吃两次小麦制品（例如面包、面包卷、意大利面食或谷麦片）？是  否

答“是”者得1分。

总分：